VA clínicos Programas de Salud Pública …

VA clínicos Programas de Salud Pública ...

Contenido

Abstracto

En el paciente descompensada, la hemorragia aguda de las várices y la peritonitis bacteriana espontánea son complicaciones graves que requieren hospitalización. El síndrome hepatorrenal es también una complicación grave de la cirrosis pero que por lo general se produce en pacientes que ya están en el hospital y, ya que representa un extremo de las alteraciones hemodinámicas que conducen a la formación de ascitis, se coloca bajo el tratamiento de la ascitis. Los recientes avances en la fisiopatología de las complicaciones de la cirrosis han permitido una gestión más racional de la cirrosis y también para la estratificación de los pacientes en diferentes grupos de riesgo que requieren un manejo diferente.

Introducción

Una reciente conferencia de consenso estableció que cirrosis compensada debe considerarse como una entidad separada de la cirrosis descompensada con la administración diferente, el pronóstico y las causas de muerte (2). Por lo tanto, las siguientes recomendaciones de tratamiento para la cirrosis se dividen según el estado – compensados ​​o descompensada – del paciente cirrótico con una sección separada para la detección, diagnóstico y manejo del CHC, ya que esto se aplica tanto a los pacientes con compensada y descompensada cirrosis.

Las recomendaciones se basan en evidencia en la literatura, sobre todo a partir de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) y los metaanálisis de estos ensayos. Cuando existen pocos o ningún dato de ensayos prospectivos bien diseñados, se hace hincapié en los resultados de las grandes conferencias de la serie y de consenso con la participación de expertos reconocidos. Consideraciones clínicas pueden justificar un curso de acción que difiere de estas recomendaciones.

Gestión de cirrosis compensada

Los pacientes con cirrosis compensada no tienen ictericia y aún no han desarrollado ascitis, encefalopatía, o hemorragia varicosa. La mediana de supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada es

9 años (3), pero es hasta 12 años cuando los pacientes son censurados en el momento de descompensación (1).

Los dos goles en la gestión de cirrosis compensada son (i) el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente (por ejemplo, la hepatitis C o B, el alcohol, la esteatohepatitis no alcohólica), y (ii) la prevención / diagnóstico precoz de las complicaciones de la cirrosis. El tratamiento de la enfermedad hepática subyacente está más allá del alcance de estas recomendaciones. Las principales recomendaciones específicas para los pacientes con cirrosis recién diagnosticados son de selección de varices y HCC (ver más abajo: cribado, diagnóstico y manejo del CHC).

La detección de las varices gastroesofágico y la profilaxis primaria de la hemorragia por varices

Esofagogastroduodenoscopia (EGD) se debe realizar una vez establecido el diagnóstico de la cirrosis (4; 5; 6). El objetivo de EGD es detectar la presencia / tamaño de varices para determinar si el paciente debe recibir el tratamiento para la prevención de primera hemorragia variceal (profilaxis primaria).

varices están presentes en gastroesofágico

Los candidatos para la profilaxis primaria de la hemorragia por varices. Hay tres factores que identifican a los pacientes con un alto riesgo de sangrado de las várices: gran tamaño de las várices, marcas de columnas rojas en las varices (definida como vénulas longitudinales dilatados se asemejan a las marcas de látigo en la superficie de las várices), y enfermedad hepática avanzada (clase CTP B o C) ( 8). Los pacientes con varices grandes o pacientes con alto riesgo varices pequeñas (aquellas con signos de color rojo o de los que se producen en un paciente de clase C CTP) están en mayor riesgo de sangrado. Otros pacientes con varices pequeñas (no de alto riesgo) están en un bajo riesgo de hemorragia, pero corren el riesgo para el crecimiento de las várices.

terapias aceptadas. Dos terapias están actualmente aceptados en la prevención del primer episodio de hemorragia varicosa, a saber, betabloqueantes no selectivos (NSBBs) y ligadura endoscópica (EVL) (Tabla 2).

Después de una cuidadosa revisión de los datos disponibles, un panel de consenso llegó a la conclusión de que tanto NSBB y EVL son eficaces en la prevención de primera hemorragia por varices en pacientes con medianas / grandes varices, y que la elección debe basarse en las características del paciente y de las preferencias, recursos locales, y la experiencia (2).

En los pacientes con medianas varices / de gran tamaño con mayor riesgo de sangrado (CTP de clase C, marcas de columnas rojas) o bien NSBB o EVL se pueden utilizar, mientras que en los pacientes con medianas / grandes varices que no están en el riesgo más alto, NSBBs son preferente y EVL deben considerarse en pacientes con contraindicaciones, intolerancia (incluyendo aquellos en los que la dosis de NSBB no se puede ajustar para lograr los objetivos de destino), o el incumplimiento de NSBB (5; 6).

En los pacientes con varices pequeñas que están en un alto riesgo de sangrado (marcas rojas columnas y / o de clase C CTP), NSBBs se recomiendan dadas las dificultades técnicas para la realización EVL.

Los pacientes con varices gástricas del fondo uterino (con o sin varices esofágicas) deben recibir NSBB; profiláctica EVL no se recomienda en estos pacientes, dado el riesgo de precipitar la hemorragia.

EVL se realiza cada 1-2 semanas hasta que la obliteración de las varices, con la primera de vigilancia EGD cabo de 1-3 meses después de la obliteración y cada 6-12 meses a partir de entonces.

Contraindicaciones / efectos secundarios. Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen contraindicaciones para el uso de NSBB, tales como asma, diabetes dependiente de la insulina (con episodios de hipoglucemia), y la enfermedad vascular periférica. Los efectos secundarios más comunes relacionados con NSBB en la cirrosis son mareo, fatiga y falta de aliento. Algunos de estos efectos secundarios desaparecen con el tiempo o después de una reducción en la dosis de NSBB. En los ensayos clínicos, los efectos secundarios han dado lugar a la interrupción del tratamiento en

15% de los pacientes. La tasa de efectos secundarios en los ensayos en los que se utilizó el nadolol (

10%) parece ser más baja que en los ensayos en los que se utilizó propranolol (

17%); sin embargo, no se han realizado comparaciones directas (21).

Los efectos secundarios de EVL se producen en

14% de los casos y son generalmente de menor importancia. Las complicaciones más comunes son disfagia transitoria y malestar en el pecho. úlceras superficiales en el sitio de cada ligadura son la regla, y el uso de inhibidores de la bomba de protones después de la ligadura parece reducir su tamaño (22). Sin embargo, ha habido informes de sangrado de úlceras esofágicas inducidas por la ligadura que ha resultado en la muerte (23; 24), y este riesgo se debe discutir con el paciente.

La combinación de un NSBB y ISMN tiene un efecto reductor de la presión portal sinérgico y teóricamente podría ser más eficaz que NSBB solo en la prevención de primera hemorragia variceal (30). Doble ciego, controlados con placebo, ECA han mostrado una falta de eficacia (31; 32) y un mayor número de efectos secundarios con la terapia de combinación (31). Por lo tanto, el uso de una combinación de un betabloqueante y ISMN no puede ser recomendado para la profilaxis primaria.

escleroterapia endoscópica ensayos arrojaron resultados controvertidos. Aunque los primeros estudios mostraron resultados prometedores, estudios posteriores no mostraron beneficios en la disminución de la primera hemorragia varicosa o la mortalidad de la hemorragia por varices (34; 35). Un ensayo prospectivo VA, aleatorizado, cooperativa que comparó la escleroterapia profiláctico con el tratamiento simulado se terminó 22,5 meses después de su inicio, debido a que la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de escleroterapia que en el grupo de tratamiento simulado (36). Por lo tanto, la escleroterapia no debe ser utilizado para la prevención primaria de la hemorragia variceal.

El papel de una combinación de un NSBB y EVL en la prevención de la primera hemorragia varicosa es incierto. En una pero no controlado con placebo, aleatorizado que comparó EVL a solas con EVL + NSBB en pacientes con varices grandes y signos de color rojo, no se observaron diferencias en la incidencia de hemorragia o muerte entre los grupos (8 y 7%, respectivamente) (37) . En otro ECA que comparó NSBB solas con NSBB + EVL en clase CTP B o pacientes C con varices grandes y señales rojas, primera hemorragia varicosa fue menor en los pacientes tratados con terapia de combinación (8%) en comparación con los tratados con NSBB sola (30% , una tasa que es demasiado alta y comparable con los pacientes no tratados) (38). En ambos estudios, los efectos secundarios fueron más frecuentes en los grupos EVL + NSBB. Teniendo en cuenta estos resultados conflictivos, la terapia de combinación no puede ser recomendado actualmente.

Terapias bajo investigación. Recientemente, los resultados preliminares de un carvedilol comparando ECA (una NSBB con propiedades vasodilatadoras) con EVL en la profilaxis primaria de la hemorragia por varices mostraron que después de 16 meses de seguimiento, el carvedilol se asoció con una tasa significativamente más baja de la primera hemorragia varicosa (9 %) en comparación con EVL (21%), con una tendencia a una mayor tasa de eventos adversos con carvedilol (40). La tasa de sangrado para EVL es superior a la reportada anteriormente y, hasta que los detalles de este estudio están disponibles, carvedilol no puede ser recomendado (Tabla 2).

La estrategia de gestión después de su examen de endoscopia en pacientes con cirrosis diagnóstico reciente se resume en la Tabla 1.

Los medicamentos de venta sin receta en cirrosis compensada

La mayoría de los fármacos se metabolizan en el hígado y, a pesar de que son potencialmente hepatotóxica, el riesgo de hepatotoxicidad no es necesariamente mayor en pacientes con enfermedad hepática preexistente.

Sin embargo, el exceso de analgésicos de venta libre, específicamente el acetaminofeno (o paracetamol) y no esteroides antiinflamatorios (AINE), incluyendo la aspirina, el ibuprofeno, el naproxeno y el sulindac, potencialmente pueden provocar una descompensación en un paciente con cirrosis compensada o para más descompensación en un paciente que ya está descompensada ("aguda sobre crónica" insuficiencia hepática).

El paracetamol es un hepatotoxina intrínseca que produce la necrosis hepatocelular relacionado con la dosis, con hepatotoxicidad grave que resulta de una ingestión oral aguda de más de 15 g. La dosis en situación de riesgo es menor en individuos con consumo de alcohol crónica o desnutrición en los que las dosis terapéuticas (4 g / día) pueden producir daño hepático significativo (41 -43). Los pacientes con cirrosis alcohólica que están bebiendo de forma activa y / o desnutrición, pueden ser más susceptibles a desarrollar la lesión hepática aguda sobre crónica de dosis más bajas de paracetamol (44) y por lo tanto, en estos pacientes paracetamol debe utilizarse en dosis más bajas que las recomendadas . En todos los demás pacientes con cirrosis, el acetaminofeno se puede usar a dosis terapéuticas pero por períodos de tiempo limitados, ya que los estudios recientes han demostrado que el uso terapéutico crónico en lugar de la ingestión masiva aguda de acetaminofeno es una causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos (45; 46).

Gestión de la cirrosis descompensada

En las secciones siguientes se ocupan de la gestión de las complicaciones específicas del paciente con cirrosis que ha desarrollado una descompensación. Las dos primeras complicaciones, la hemorragia aguda de las várices y SBP, son graves y requieren hospitalización. HRS es también una complicación grave de la cirrosis, pero por lo general se produce en el paciente que ya está en el hospital. Como HRS representa el resultado de alteraciones hemodinámicas extremos que conducen a la formación de ascitis, se coloca bajo el tratamiento de la ascitis.

El tratamiento de la hemorragia aguda de las várices

hemorragia varicosa aguda se asocia con una tasa de mortalidad del 15-20%. La gestión debe estar dirigido a proporcionar atención simultánea y coordinada a la reanimación eficaz, rápido diagnóstico, el control de la hemorragia, y la prevención de complicaciones.

Los candidatos para la terapia. Los candidatos incluyen pacientes con cirrosis que se presentan con hemorragia gastrointestinal (GI) superior y en los que la endoscopia de diagnóstico muestra una de las siguientes: sangrado activo de una variz, una "pezón blanco" que cubre una variz, coágulos que recubre una variz, o varices con ninguna otra fuente potencial de sangrado (50).

8 g / dl (4), ya que en los estudios experimentales, la restitución total de la sangre se asocia con el aumento de la presión portal (52), y mayores tasas de resangrado y la mortalidad (53). La intubación endotraqueal debe realizarse antes de la EGD en pacientes con hemorragia masiva y una disminución del nivel de conciencia.

Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, EGD debe ser realizada. Aunque el consenso Baveno sugiere un plazo de 12 horas para la realización de endoscopia diagnóstica (4), debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible sobre todo en pacientes con sangrado más grave.

medidas específicas para controlar la hemorragia aguda y prevenir la recurrencia temprana.terapias aceptadas. El enfoque más racional en el control de la hemorragia aguda de las várices consiste en la combinación de la terapia farmacológica y endoscópica (Tabla 3).

En cuanto a la terapia endoscópica, EVL es más eficaz que la escleroterapia endoscópica con un mayor control de la hemorragia, menos resangrado, menores tasas de eventos adversos, pero sin diferencias en la mortalidad (13; 61). EVL debe realizarse en el momento de EGD diagnóstico si y cuando se confirma una fuente variceal de hemorragia. La escleroterapia se reserva para los casos en los que EVL no puedan ser ejecutados.

50% de la hemorragia recurrente temprana se produce dentro de los primeros 5 días (62), continuando fármacos vasoactivos durante 5 días parece racional. Sin embargo, como longitudes más cortas de tratamiento también han tenido éxito, la duración más corta es aceptable, especialmente en pacientes con un bajo riesgo de resangrado (por ejemplo CTP clase A).

6 bandas sobre todo en el recipiente con signos de sangrado. Repetir EVL puede intentarse si la hemorragia no se controla o si el paciente tiene una recurrencia precoz de la hemorragia varicosa.

Efectos secundarios. Octreotida (y otros análogos de la somatostatina) son seguros y pueden utilizarse de forma continua durante muchos días (5 días en la mayoría de los ensayos). Las complicaciones de la EVL en la fase aguda son similares a los descritos anteriormente en la profilaxis primaria de la hemorragia variceal.

balón de taponamiento es muy eficaz en el control de la hemorragia temporalmente con el control inmediato de la hemorragia en 80% de los pacientes (68). Sin embargo, nuevas hemorragias después de que los globos se desinflan es alto y su uso se asocia con complicaciones potencialmente mortales, como la aspiración, la migración y la necrosis / perforación del esófago con tasas de mortalidad de hasta el 20%. Por lo tanto, debe restringirse a pacientes con hemorragia incontrolable para los cuales se ha previsto una terapia más definitiva (por ejemplo TIPS) dentro de las 24 h de la colocación. la protección de las vías respiratorias es muy recomendable cuando se utiliza el taponamiento con balón. Aunque se recomienda el tubo de Sengstaken-Blakemore (tanto con un esófago y un globo gástrico) para varices esofágicas, el tubo de Linton, con un balón gástrico más grande (y sin balón esofágico) se prefiere para la hemorragia no controlada por varices gástricas del fondo uterino. El uso de stents metálicos autoexpandibles transitoria para arrestar incontrolable hemorragia varicosa aguda se ha informado en un estudio piloto de 20 pacientes que se asocia con hemorragia cese en todos los pacientes, y sin complicaciones después de su retirada de 2-14 días después (69).

En comparación con la escleroterapia endoscópica o EVL, la obturación endoscópica con adhesivos de tejidos, tales como N-butil-cianoacrilato es más eficaz en el tratamiento del fondo uterino aguda hemorragia variceal gástrico, con un mejor control de la hemorragia inicial, así como menores tasas de nuevas hemorragias (70; 71). Un relativamente grande ECA prospectivo se comparó la obturación endoscópica utilizando N-butil-cianoacrilato con EVL en pacientes con hemorragia varicosa gástrica aguda y mostró que el control del sangrado activo fue similar en ambos grupos, pero que las nuevas hemorragias durante un período de seguimiento de 1,6-1,8 años se produjo una frecuencia significativamente menor en el grupo de varices obturación endoscópica (23 vs. 47%), con un promedio de sólo 1,5 sesiones (rango 1-3) (72). En un estudio piloto no controlado, cianoacrilato de 2-octilo, un agente aprobado para cierre de la piel en los Estados Unidos, ha sido descrito para ser eficaces en el logro de la hemostasia inicial y en la prevención de nuevas hemorragias de varices del fondo uterino (73).

Terapias bajo investigación. TIPS es considerada actualmente como una terapia de rescate en el control de la hemorragia aguda. Sin embargo, un pequeño ensayo controlado aleatorio de 116 pacientes cirróticos consecutivos con hemorragia aguda por varices que recibieron una sola sesión de inyección escleroterapia durante la endoscopia urgente, sugirió que la colocación primeros TIPS (dentro de las 24 h de la hemorragia) se asoció con una mejoría significativa de la supervivencia de alto riesgo pacientes (es decir, los que tienen un HVPG 20 mm Hg) y pueden desempeñar un papel más temprano en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices (74). Recientemente, los resultados preliminares de un ECA multicéntrico de TIPS precoz cubiertos (realizadas dentro de las 72 h) en pacientes con clase CTP B y hemorragia activa en la endoscopia o en pacientes con clase CTP C, mostraron un beneficio significativo en la supervivencia en los pacientes asignados al azar a TIPS en comparación con los que recibieron terapia estándar (75). Por lo tanto, parecería que, en pacientes de alto riesgo, los primeros TIPS es una alternativa razonable; Sin embargo, esto no puede ser recomendado hasta que haya más datos disponibles (Tabla 3).

La estrategia en el diagnóstico y manejo de pacientes con hemorragia aguda de las várices se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Diagnóstico y gestión de la estrategia de los pacientes con hemorragia aguda de las várices

Diagnóstico

Cualquiera de las siguientes conclusiones sobre la endoscopia digestiva alta realizada dentro de 12 horas de la admisión:

  • sangrado activo de una variz o
  • Estigmas de hemorragia varicosa (signo pezón blanco)o
  • Gastroesofágico presencia de varices sin otra fuente de la hemorragia

Administración General

transfusión cuidado con los líquidos y productos de la sangre, con el objetivo de mantener un nivel de hemoglobina

La profilaxis antibiótica (3-7 días) con:

  • Ciprofloxacina 500 mg BID (PO) o 400 mg BID (IV) o

Ceftriaxona 1 g / día (IV), en particular en instalaciones con resistencia conocida a quinolonas y en pacientes con dos o más de los siguientes. malnutrición, ascitis, encefalopatía, 3 mg de bilirrubina sérica / dl

manejo inicial específica

La terapia farmacológica iniciada tan pronto como se sospeche el diagnóstico

  • Octreotida bolo de 50 mcg IV seguido de la infusión continua de 50 mcg / h (3-5 días) y

La terapia endoscópica (ligadura preferible) realizado en el momento de la endoscopia diagnóstica (realizada dentro de las 12 h del ingreso)

gestión de rescate

Considerado en pacientes con hemorragia por varices esofágicas que han fracasado con la terapia farmacológica + endoscópica o en pacientes con hemorragia por várices gástricas del fondo uterino que han fracasado una terapia endoscópica:

  • CONSEJOS o
  • La terapia de derivación (CTP A los pacientes cuando estén disponibles)

BID, dos veces al día, CTP, Child-Turcotte-Pugh; IV, intravenosa; PO, por vía oral; TIPS, derivación portosistémica intrahepática.

Prevención de la hemorragia varicosa recurrente. Los pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia aguda por varices tienen un alto riesgo de resangrado y la muerte. La tasa de recidiva hemorrágica mediana en individuos no tratados es

60% dentro de 1-2 años de la hemorragia índice, con una tasa de mortalidad del 33% (9). Por lo tanto, es esencial que los pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia por varices se inicia un tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia de la hemorragia, antes del alta del hospital. Los pacientes que requirieron cirugía de derivación / consejos para controlar el episodio agudo no requieren otras medidas de prevención.

Candidatos. Los candidatos son los pacientes que se han recuperado de un episodio de hemorragia aguda de las várices, no han tenido evidencia de hemorragia durante al menos 24 h, y en los que el tratamiento farmacológico para el control de la hemorragia aguda de las várices ha sido o está siendo descontinuado.

terapias aceptadas. Una combinación de EVL más terapia farmacológica es el enfoque más racional, porque NSBBs protegerá contra las nuevas hemorragias antes de la obliteración de las várices y retrasará la recurrencia de las várices. Un reciente meta-análisis mostró que una combinación de endoscópica (escleroterapia o EVL) y la terapia de fármaco reduce en general y las nuevas hemorragias por varices en la cirrosis más de terapia, ya sea solo (76). Dos ensayos aleatorizados muestran la superioridad de EVL + NSBB vs. EVL sola (77; 78). tasas de nuevas hemorragias en estos 2 ensayos fueron 23 y 14%, respectivamente, para EVL más nadolol, que fue significativamente menor en comparación con el 47 y 38%, respectivamente, para el brazo EVL solo. Estos resultados apoyan el uso de la combinación de EVL + NSBB en la prevención de nuevas hemorragias (5; 6). La combinación EVL + NSBB está claramente recomienda en pacientes que desarrollen hemorragia varicosa (primer o recurrente), mientras que en EVL o una NSBB solos (Tabla 4).

La menor tasa de recidiva hemorrágica por varices (

Protocolo de tratamiento. Los programas de tratamiento para NSBB (es decir, propanolol, nadolol) y para EVL son los mismos que se ha descrito anteriormente (véase el cribado de varices gastroesofágico y la profilaxis primaria de la hemorragia por varices) en la prevención de la primera hemorragia varicosa.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios de una combinación de farmacológico más terapia endoscópica son los de cada terapia por separado. Sin embargo, dado el mayor riesgo de hemorragia recurrente en 1-2 años en comparación con el riesgo de hemorragia primera (60 vs. 20%, respectivamente), una terapia más agresiva con un mayor número de efectos secundarios es justificable en la profilaxis secundaria de variceal hemorragia.

Terapias alternativas. La combinación de un NSBB y ISMN tiene un efecto reductor de la presión portal sinérgico y teóricamente podría ser más eficaz que NSBB solo. Sólo un estudio ha realizado una comparación directa entre la combinación de propranolol, más ISMN y propranolol solo (85). Este estudio mostró un beneficio de la terapia de combinación (33% vs. 41% tasa de nuevas hemorragias), pero no fue estadísticamente significativa. Los datos recogidos de diferentes ECA mostraron tasas de nuevas hemorragias medio más bajo (

33%) en los pacientes tratados con la terapia farmacológica combinada en comparación con las tasas de nuevas hemorragias en pacientes tratados con NSBB sola (

La cirugía de derivación es muy eficaz en la prevención de nuevas hemorragias; sin embargo, se aumenta notablemente el riesgo de HE, sin ningún efecto sobre la supervivencia (34; 87). Como era de esperar, los últimos metaanálisis de 11 ensayos que compararon las extremidades con el tratamiento endoscópico mostraron resultados similares (88; 89). Es decir, a pesar de que las nuevas hemorragias es significativamente menos frecuente con TIPS, encefalopatía post-tratamiento se produce significativamente más a menudo después de TIPS, sin diferencias en la mortalidad. Por otra parte, un estudio reciente mostró que, a pesar de que la DPIT fue más eficaz que el farmacológico (propranolol, más nitratos) la terapia en la prevención de nuevas hemorragias, que se asoció con más encefalopatía, la supervivencia idénticos, y los mayores costos (90). Por lo tanto, los TIPS no deben utilizarse como tratamiento de primera línea, sino más bien como terapia de rescate para pacientes que no han respondido al tratamiento farmacológico más endoscópica.

Terapias no se recomiendan para la profilaxis secundaria. Estas terapias se resumen en la (Tabla 4). Aunque NSBB solo y reducir la escleroterapia de varices resangrado y las tasas de mortalidad en los controles tratados en comparación con los controles no tratados, las tasas de nuevas hemorragias de 42-43% con estas terapias están siendo inaceptablemente alta en los pacientes tratados (9; 34; 91) y por lo tanto, estas terapias no son una ya recomendado. El tratamiento farmacológico de elección en la prevención de nuevas hemorragias de varices es la combinación de un NSBB y un nitrato.

A pesar de que EVL solo es claramente superior a la escleroterapia (91; 92) y equivalente a una combinación de bloqueadores más nitratos (93), la combinación de EVL más terapia farmacológica es superior a EVL solo y, como se mencionó anteriormente, se debe preferir en la profilaxis secundaria de la hemorragia varicosa.

La estrategia en la prevención de la hemorragia variceal recurrente se resume en la Tabla 3.

El tratamiento de la PAS

Las infecciones más comunes en la cirrosis son los así llamados "espontáneo" infecciones, a saber, la SBP, empiema bacteriana espontánea, y la bacteriemia espontánea, que comparten mecanismos patogénicos y de gestión. Se llaman espontánea porque no hay una fuente obvia de bacterias que explicarían su propagación a la ascitis, fluido pleural o la sangre.

PAS se produce en el 10-20% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis, sobre todo en aquellos con enfermedad hepática grave. Cuando se describe en primer lugar, su tasa de mortalidad superior al 80%; Sin embargo, con el reconocimiento temprano de la enfermedad y el tratamiento antibiótico oportuno y adecuado, la mortalidad hospitalaria de un episodio de PBE se ha reducido a aproximadamente el 10-20% (95). El diagnóstico precoz es un tema clave en la gestión de la PAS. Se recomienda que una paracentesis diagnóstica se debe realizar en cualquier paciente (i) ingresó en el hospital con cirrosis y ascitis; (Ii) con cirrosis y ascitis que desarrolla síntomas o signos compatibles (dolor abdominal o dolor a la palpación, fiebre o escalofríos); y (iii) con cirrosis y ascitis y con el empeoramiento de la función renal o hepática (57).

El tratamiento de la infección aguda. Las terapias se resumen en la Tabla 5 suplementario.

terapias aceptadas. Una vez establecido el diagnóstico de PBE, la terapia con antibióticos se debe iniciar, antes de obtener los resultados de la ascitis o en cultivos de sangre. El antibiótico que se ha utilizado más ampliamente es la cefotaxima IV, lo que conduce a la resolución SBP en

El 90% de los pacientes (101 -103), aunque en estudios recientes, cefotaxima ha tenido éxito sólo en el 60-70% de los episodios (104), con una tasa de éxito tan bajo como el 44% de la PAS nosocomial (105), debido a la presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos. Otros cefalosporinas de tercera generación, tales como ceftriaxona, han demostrado ser tan eficaz como la cefotaxima en estudios no controlados (106; 107). En un ECA, la combinación de amoxicilina IV y ácido clavulánico ha demostrado ser tan eficaz y segura como cefotaxima IV en el tratamiento de la PAS (108) sin embargo, como para cefotaxima, menor eficacia y una alta tasa de resistencia a los antibióticos se ha demostrado recientemente ( 109), en particular en infecciones nosocomiales (105). Los pacientes que desarrollan SBP en quinolonas profilácticos responden tan bien a la cefotaxima ya que los pacientes no en la profilaxis (110).

Cefotaxima está en el Formulario Nacional VA pero puede estar restringida a nivel VISN (Veteranos Red de Servicios Integrados) o la instalación. Sin embargo, otras cefalosporinas de tercera generación, tales como ceftriaxona, están disponibles y deberían ser igualmente eficaces. La preparación IV de amoxicilina y ácido clavulánico no está disponible en los Estados Unidos, pero otra combinación / beta-lactamasa beta-lactámicos, tales como ampicilina / sulbactam, tendría un espectro de actividad similar. Los patrones de susceptibilidad de los centros sanitarios individuales deben tenerse en cuenta en la selección del antibiótico para la PAS.

La dosis y la duración. La dosis de cefotaxima utilizado en los ensayos clínicos oscila entre 2 g IV cada 4 horas y 2 g IV cada 12 horas. Un estudio aleatorio comparó dos programas de dosis diferentes de cefotaxima (2 g cada 6 h vs. 2 g cada 12 h) y mostró tasas similares de resolución PAS y la supervivencia de los pacientes con ambas listas (103). Por lo tanto, la dosis recomendada de cefotaxima es de 2 g IV cada 12 horas. La ceftriaxona se ha utilizado en una dosis de 1-2 g por vía intravenosa cada 24 horas y ceftazidima a una dosis de 1 g IV cada 12-24 h. El único estudio que evalúa la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico utiliza una dosis de 1 a 0,2 g por vía intravenosa cada 8 h (108).

Efectos secundarios. Los antibióticos recomendados anteriormente se han asociado con muy pocos efectos secundarios y toxicidad renal. Los pacientes cirróticos tienen una mayor propensión a desarrollar nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos y, por tanto, los aminoglucósidos deben considerarse como último recurso en el tratamiento de infecciones en pacientes cirróticos (120).

Terapias alternativas. En los pacientes con adquirida en la comunidad, sin complicaciones PAS (es decir, sin disfunción renal o encefalopatía), un ECA mostró que la ofloxacina oral, una quinolona totalmente absorbida, es una buena alternativa (121). Aunque teóricamente otras quinolonas ampliamente biodisponible, como la ciprofloxacina y la levofloxacina, podrían utilizarse por vía oral, que no se han investigado en ensayos clínicos y la creciente prevalencia de microorganismos resistentes a las quinolonas limita su aplicabilidad.

El uso de antibióticos de espectro extendido (por ejemplo, carbapenems, piperacilina / tazobactam) como tratamiento empírico inicial debe ser considerado en pacientes con PBE nosocomial (105).

Las terapias que no deben ser utilizados. Como se mencionó anteriormente, los aminoglucósidos se deben evitar en la cirrosis (120). Como gran paracentesis volumen (LVP) puede estar asociada con la vasodilatación (122) y, teóricamente, puede contribuir a la precipitación de la disfunción renal en pacientes con PAS (que ya están predispuestos debido a la presencia de una infección bacteriana), el rendimiento de LVP debe retrasarse hasta tras la resolución de la PAS. Del mismo modo, los medicamentos que potencialmente pueden disminuir el volumen intravascular efectivo, como los diuréticos, deben evitarse durante la infección aguda.

La estrategia en el diagnóstico y manejo de la PAS se resume en la Tabla 4.

Tabla 4. Diagnóstico y estrategia de gestión en la peritonitis bacteriana espontánea (SBP)

Diagnóstico

Considere la PAS y realizar paracentesis diagnóstica si:

  • Los síntomas / signos (dolor abdominal, fiebre, escalofríos)
  • El paciente se encuentra en la sala de emergencia o admisión
  • Empeoramiento de la función renal o encefalopatía

Administración General

  • Evitar paracentesis terapéuticas durante la infección activa
  • albúmina intravenosa (1 g / kg de peso corporal) si BUN 30 mg / dl, creatinina 1 mg / dl, bilirrubina 4 mg / dl; repetir en el día 3 si persiste la disfunción renal
  • Evitar los aminoglucósidos

gestión específica

  • Cefotaxima (2 g IV cada 12 horas) o
  • La ceftriaxona (2 g cada 24 horas) o
  • Ampicilina / sulbactam (2 g / 1 g IV cada 6 horas)

Seguir

Continuar el tratamiento durante 7 días

  • paracentesis diagnóstica de repetición en el día 2

Prevención de la PAS recurrente. En los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE, la tasa de recurrencia acumulada a 1 año es alta, en el 70%. Por lo tanto, es esencial que los pacientes que se han recuperado de un episodio de PBE se comenzaron la profilaxis con antibióticos para prevenir la recurrencia antes de ser dados de alta del hospital. Las terapias se resumen en la Tabla 6 suplementario.

Terapias alternativas. Norfloxacina no está en el Formulario Nacional VA; Sin embargo, otras quinolonas con un espectro similar, tales como ciprofloxacina o levofloxacina, en teoría podría utilizarse en su lugar; este último con la ventaja añadida de cobertura gram-positiva.

La estrategia en la prevención de la PAS recurrente se resume en la Tabla 5.

Tabla 5. Gestión de la estrategia en la prevención de la PAS recurrente

la terapia recomendada

  • Oral norfloxacina QD 400 mg PO (preferido) o
  • Oral ciprofloxacina 250-500 mg QD una o
  • levofloxacino oral de 250 mg una vez al día una

La terapia alternativa

  • TMP-SMX 1 doble resistencia de la pastilla po a diario
    (Los pacientes que desarrollan los organismos resistentes a las quinolonas también pueden tener resistencia a TMP-SMX)

Duración

  • La profilaxis debe continuarse hasta la desaparición de la ascitis o hasta que el trasplante de hígado

PO, por vía oral; PAS, peritonitis bacteriana espontánea; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol; QD, una vez al día.

una dosis empírica.

El tratamiento de la ascitis

La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis. En los pacientes con cirrosis compensada, ascitis se desarrolla a una tasa acumulativa de 5 años de

30% (3). Una vez que se desarrolla la ascitis, la tasa de supervivencia a 1 año es de 50% en comparación con la tasa de supervivencia a 1 año de 90% en los pacientes con cirrosis compensada (3; 129 -131). El pronóstico es particularmente pobre en pacientes que desarrollan ascitis refractaria (132) o (133) HRS.

Medidas generales. Contrariamente al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, en la que el logro de un negativo de sodio y el equilibrio de agua implica una cierta urgencia dado el riesgo / presencia de edema pulmonar, la terapia de ascitis cirrótica no no es una emergencia como el riesgo de muerte está implícita a menos que el líquido se infecta . Por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis se basa en los diuréticos orales (no IV) de una manera lenta y gradual sólo debe iniciarse en una "estable" paciente cirrótico, es decir, en una paciente a la que complicaciones, como hemorragia gastrointestinal, infección bacteriana, y disfunción renal están ausentes o se hayan resuelto. En un paciente con ascitis a tensión que experimenta malestar abdominal y / o dificultad respiratoria, una sola LVP puede realizarse antes o concomitante de iniciar el tratamiento diurético.

Como se mencionó anteriormente, los AINE, como la aspirina, mitigar el efecto natriurético de diuréticos y debe evitarse en pacientes cirróticos con ascitis (47; 48). Aunque selectivos de la ciclooxigenasa-2 inhibidores no se ha demostrado que altera natriuresis o para inducir la disfunción renal en ratas con cirrosis (134), los datos preliminares en pacientes indican que celecoxib puede estar relacionado con una disminución de la función renal (135) y por lo tanto, la ciclooxigenasa-2 el uso de inhibidores también debe evitarse hasta que se disponga de más datos clínicos.

La profilaxis antibiótica a largo plazo en la prevención del primer episodio de la PAS (es decir, profilaxis primaria) en pacientes con cirrosis y ascitis es motivo de controversia. Dado el riesgo de desarrollar organismos resistentes a los antibióticos (100; 136), el uso a largo plazo de antibióticos profilácticos debe limitarse a la subpoblación de pacientes con mayor riesgo de desarrollar la PAS. Low (1-1,5 g / dl) niveles de proteína total en la ascitis son útiles para determinar la susceptibilidad de desarrollar la PAS (137); Sin embargo, la probabilidad de desarrollar la PAS en pacientes no seleccionados con bajo nivel de proteína ascitis es todavía baja (9-14%) en los grupos de control de los ECA prospectivos (138; 139) y no justifica la profilaxis en todos ellos. En un reciente estudio controlado con placebo que selecciona los pacientes con baja (1,5 g / l) proteína ascitis que también tenía insuficiencia hepática avanzada (puntuación CTP 9 y suero bilirrubina 3 mg / dl) o disfunción renal (creatinina sérica 1,2 mg / dl, la sangre nivel de nitrógeno de urea 25 mg / dl, o concentración sérica de sodio 130 mEq / l) norfloxacina a una dosis de 400 mg por vía oral una vez al día se asoció con una reducción en la probabilidad de 1 año de la PAS (7 vs. 61%), HRS (28 vs. 41%), y 3-meses tasa de mortalidad (140). Debe tenerse en cuenta que todos los pacientes incluidos en el estudio fueron hospitalizados inicialmente, menos de la mitad de los pacientes con proteínas cumplido los criterios de ingreso bajo ascitis, y el beneficio de supervivencia no se extendía hasta 1 año. Sin embargo, es en esta sub-población seleccionada de pacientes con cirrosis y ascitis, que la profilaxis con norfloxacina (400 mg por vía oral una vez al día) debe llevarse a cabo. Otro estudio controlado con placebo que tenía como objetivo pacientes con ascitis baja en proteínas y bajo riesgo de desarrollar la PAS (bilirrubina sérica 3.2, recuento de plaquetas 98.000) mostró una tendencia a la baja tasa de PAS (4 vs. 14%, p = 0,16) y menor mortalidad (12 frente a 28%; p = 0,08) en los pacientes tratados con ciprofloxacina oral en comparación con el placebo (139) sin embargo, el estudio no tiene suficiente potencia y no hay conclusiones definitivas se pueden extraer de ella.

Tratamiento de la ascitis no complicada. Candidatos. Los candidatos son los pacientes cirróticos con ascitis que no están asociados con la infección o disfunción renal (141). Recomendaciones para la ascitis cirrótica no complicadas se aplican a los pacientes con hidrotórax hepático sin complicaciones (Tabla 7). Los diuréticos pueden conducir a una reducción del volumen intravascular y la disfunción renal y no debe iniciarse en pacientes con aumento de la creatinina. Además, los diuréticos no deben iniciarse en pacientes con complicaciones concomitantes de la cirrosis se sabe están asociados con la disminución del volumen efectivo de sangre arterial, como la hemorragia varicosa o PAS.

terapias aceptadas. La restricción de sodio se recomienda para todos los pacientes cirróticos con ascitis. A pesar de sodio en la dieta debe limitarse a los niveles más bajos que la excreción urinaria de sodio, la restricción de sodio a 88 mEq / día (es decir, 2 g de sodio por día o 5,2 g de sal en la dieta por día, teniendo en cuenta que 1 mEq de sodio = 23 mg de sodio = 58,5 mg de sal en la dieta) es un objetivo realista, sobre todo en un entorno ambulatorio. Los pacientes con una excreción urinaria de sodio de referencia 50 mEq / día pueden responder a la restricción de sal solo. La mayoría de los pacientes requerirán la adición de diuréticos. Los médicos deben tener cuidado con el estado nutricional de los pacientes con restricción de sodio, como la no palatabilidad de una dieta baja en sal puede conducir a una ingesta inadecuada de alimentos. En estos casos, la liberalización de la restricción de sodio y la adición de diuréticos es preferible para promover deterioro de la nutrición ya comprometido del paciente cirrótico con ascitis.

La espironolactona es el diurético de elección. A pesar de que los diuréticos de asa, como la furosemida, son agentes natriuréticos más potentes, los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la espironolactona es significativamente más eficaz que la furosemida sola en el tratamiento de la ascitis cirrótica (142; 143). La terapia con diuréticos puede iniciarse con espironolactona solo o con espironolactona más furosemida. Ambas terapias son igualmente eficaces y se pueden utilizar; Sin embargo, los ajustes de dosis se necesitan con más frecuencia en pacientes en los que se inicia el tratamiento con la terapia de combinación debido más rápidos aumentos de nitrógeno de urea en sangre y / o disminución de sodio en suero (142; 144). Por lo tanto, es preferible iniciar la terapia con espironolactona solo. En los pacientes que desarrollan disfunción renal (aumento de creatinina 50% de creatinina de 1,5 g / dl), los diuréticos se debe interrumpir temporalmente y se reinician a una dosis más baja después vuelve a creatinina basal. Los pacientes que desarrollan hiponatremia (sodio sérico 130 mEq / l), mientras que en los diuréticos deben ser manejados con la restricción de líquidos y una disminución de la dosis de diuréticos. No hay evidencia de que otros diuréticos, como la metolazona, tiazidas, o torsemida, ofrecen una ventaja sobre la espironolactona y furosemida.

Terapias alternativas. canrenoato de potasio, uno de los principales metabolitos de la espironolactona, tiene un efecto diurético comparable y una actividad anti-androgénica inferior y podría ser utilizado en casos en los que la ginecomastia y mastalgia son efectos secundarios de la terapia de espironolactona. Sin embargo, este fármaco no está disponible en los Estados Unidos. Amilorida, otro diurético ahorrador de potasio, no producir ginecomastia y se recomienda en pacientes con ginecomastia dolorosa intolerable, pero tiene un efecto natriurético significativamente más baja que la espironolactona (149). La amilorida se utiliza a una dosis inicial de 20 mg / día y se puede aumentar a 60 mg / día. Para los pacientes cuya respuesta natriurético de amilorida es subóptima, puede valer la pena intentar un nuevo tratamiento con espironolactona.

Como se mencionó anteriormente, la terapia con ascitis no es una emergencia ya que el riesgo de muerte no está implícita a menos que el líquido se infecta. Por lo tanto, el uso de diuréticos intravenosos que no se justifica ya que tiene el potencial de conducir a la depleción de volumen y disfunción renal (Tabla 7).

Además de un aumento de excreción de agua libre, la inhibición selectiva de la arginina vasopresina de tipo 2 receptores (antagonistas del receptor V2) tienen un efecto natriurético (151 -153). Un estudio de fase II de satavaptan, un antagonista del receptor V2, en 148 pacientes con cirrosis y ascitis sin hiponatremia mostró un aumento relacionado con la dosis en el volumen de orina y una disminución relacionada con la dosis en el peso corporal sin cambios en la creatinina sérica (154). Un análisis más detallado se requiere (Tabla 7).

La estrategia en el tratamiento de la ascitis se resume en la Tabla 6.

Tabla 6. Estrategia de Gestión de la ascitis no complicada

Administración General

  • El tratamiento de la ascitis vez otras complicaciones han sido tratados
  • Evitar los AINE
  • profilaxis norfloxacina (400 mg PO QD) en pacientes con un nivel de proteína de la ascitis lt; 1,5 g / dl, deterioro de la función renal (creatinina sérica de 1,2 mg de nivel / dl, BUN 25 mg / dl, concentración sérica de sodio 130 mEq / l), o insuficiencia hepática severa (puntuación de 9 puntos con CTP nivel de bilirrubina sérica 3 mg / dl)

gestión específica

La restricción de sal
  • 1-2 g / día
  • Liberalizar si los resultados de restricción de la ingesta de alimentos en mal
Los diuréticos
  • La espironolactona sola (50-100 mg QD comenzar en dosis única por la mañana)
    o
  • La espironolactona (QD 50-100mg) + furosemida (comenzará a 20-40 mg una vez al día, dosis única por la mañana)
LVP
  • Utilizar como terapia inicial sólo en pacientes con ascitis a tensión; administrar albúmina intravenosa (6-8 g / l de ascitis retirados)

Seguimiento y objetivos

  • Ajustar la dosis de diuréticos se debe realizar cada 4-7 días
  • El paciente debe pesarse al menos semanalmente y BUN, creatinina, electrolitos y mide cada 1-2 semanas, mientras que el ajuste de la dosis
  • Doble dosis de diuréticos si:
  • Pérdida de peso lt; 4 libras (2 kg) a la semana y BUN, creatinina, electrolitos y son estables
  • Reducir a la mitad la dosis de diuréticos o suspender si:
    • 1 libra de pérdida de peso (0,5 kg / día) o Si hay anormalidades en la BUN, creatinina, o electrolitos
    • dosis máxima diurético es espironolactona (400 mg QD) y furosemida (160 mg QD)
    • BUN, nitrógeno de urea en sangre; CTP, Child-Turcotte-Pugh; IV, intravenosa; LVP, paracentesis de grandes volúmenes; AINES, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; PO, por vía oral; QD, una vez al día.

      El tratamiento de la hiponatremia en pacientes con cirrosis y ascitis La hiponatremia dilucional, debido principalmente a la alteración de la excreción de agua libre a través de la liberación no osmótica de vasopresina, es una complicación que se produce en

      Candidatos. Los candidatos son los pacientes con cirrosis y ascitis que tienen un nivel de sodio en suero por debajo de 130 mEq / l.

      terapias aceptadas. Además de la suspensión diurético, el método más comúnmente aceptado para el tratamiento de la hiponatremia es la restricción de líquidos de aproximadamente 1 a 1,5 l / día; sin embargo, la eficacia de este enfoque es limitado (Tabla 8).

      Terapias bajo investigación. la liberación de hormona antidiurética en los resultados de la cirrosis de una disminución del volumen arterial efectivo; Por lo tanto, la expansión de volumen con albúmina es una alternativa razonable. En una serie pequeña y un pequeño ECA (159), el sodio sérico mejoró significativamente en los pacientes que recibieron albúmina IV. Por lo tanto, parece que la albúmina puede ser útil en el corto plazo, aunque el uso a largo plazo parece poco práctico y costoso.

      terapia aceptada. En la actualidad, los LVP serie son las terapias de primera línea que se utiliza para los pacientes con ascitis refractaria, la adición de albúmina de 5 l si se eliminan a la vez. Para aumentar el tiempo entre la paracentesis, los pacientes deben continuar en la dosis de diuréticos máxima tolerada siempre que el sodio en la orina es de 30 mEq / l. De lo contrario, los diuréticos pueden interrumpirse (141).

      Terapias alternativas. TIPS es considerada como una terapia de segunda línea para la ascitis refractaria. Esta recomendación se basa en los resultados de dos meta-análisis de cinco estudios que comparaban LVP más albúmina con TIPS (168; 169) que mostraban que, como era de esperar, la recurrencia de la ascitis después LVP fue significativamente mayor en los pacientes asignados al azar a LVP más albúmina, pero no se observaron diferencias en la mortalidad. Sin embargo, hubo una mayor tasa de encefalopatía grave y un coste más alto en el grupo aleatorizado para TIPS. ensayos Sin embargo, un metaanálisis posterior de cuatro controlados aleatorios, incluidos los datos de pacientes individuales indican una tasa de supervivencia libre de trasplante significativamente mayor en el grupo TIPS vs el grupo LVP (P = 0,035), sin diferencias en la encefalopatía (170). Aunque LVP es todavía una primera aproximación razonable al paciente con ascitis refractaria, TIPS deben ser considerados antes de lo recomendado anteriormente (141), por ejemplo, en aquellos que requieren 1-2 LVP / mes. TIPS también deben ser considerados en pacientes en los que se loculados ascitis. Aunque los estudios sobre consejos para la ascitis refractaria se llevaron a cabo utilizando los descubiertos, actualmente se recomienda el uso de stents cubiertos, debido a la menor tasa de disfunción de la anastomosis y potencialmente menor riesgo de encefalopatía y la mortalidad (171). Los pacientes con bilirrubina sérica 3 mg / dl, un CTP puntuación de 11, edad 70 años, y / o evidencia de insuficiencia cardíaca están en un alto riesgo de muerte o disfunción de la anastomosis, y TIPS deben evitarse en estos pacientes (141; 172) ( que complementa el cuadro 9).

      shunt peritoneo-venoso (PVS) (por ejemplo LeVeen o derivaciones Denver) es una alternativa a la LVP más albúmina. En dos ensayos aleatorios que comparan LVP más albúmina con PVS, ambos procedimientos demostraron ser igualmente eficaces, que tienen una tasa similar de complicaciones, y que tienen una tasa de supervivencia comparables (166; 173). Debido a su alta tasa de obstrucción, PVS requiere admisiones más largos para revisión de la derivación o para el manejo de otras complicaciones más graves. El uso de PVS había sido prácticamente abandonada, porque se consideró que sería complicar la cirugía de trasplante de hígado, dada su capacidad de producir adherencias peritoneales. Sin embargo, una serie reciente de pacientes pretrasplante demostró que DVE no se asocia con complicaciones quirúrgicas adicionales (174) y podría, por tanto, ser considerada en pacientes no candidatos a trasplante TIPS.

      Las terapias que no deben ser utilizados. En los pacientes con hidrotórax hepático refractario, la inserción de un tubo torácico se debe evitar ya que dará lugar a la pérdida masiva de líquido, un mayor agotamiento del volumen efectivo intravascular y a la disfunción renal y también se ha asociado con la infección y mortalidad elevada (175) .

      Como se mencionó anteriormente, los antagonistas del receptor V2 tienen un efecto natriurético, y en un estudio controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego en 151 pacientes tratados con LVP, más espironolactona, satavaptan se asoció con un mayor tiempo hasta la recurrencia de la ascitis que requieren LVP y un número significativamente menor de paracentesis (177).

      Vasodilatación también ha sido implicado en la patogénesis de la PCD (122). Dos pequeños estudios aleatorios han comparado la terlipresina con albúmina en la prevención de PCD con valores similares de la actividad de la renina plasmática-4-6 días después de LVP (183; 184). Sin embargo, dos ECA más recientes que comparan midodrina con albúmina han mostrado resultados contradictorios con un estudio que muestra efectos similares en los niveles de 6 días de actividad plasmática de renina (185) y otro que muestra significativamente más alta tasa de PCD con midodrina en comparación con la albúmina (186). Por lo tanto, los resultados sobre el uso de vasoconstrictores para prevenir PCD también son concluyentes.

      La estrategia de gestión para los pacientes con ascitis refractaria se resume en la Tabla 7.

      Tabla 7. estrategia de gestión de la ascitis refractaria

      definiciones

      • Ascitis que no se elimina incluso con terapia diurética máximo
      • Ascitis que no se elimina porque las dosis máximas de los diuréticos no pueden alcanzarse, dado el desarrollo de complicaciones inducida por diuréticos

      la terapia recomendada

      • Paracentesis total + IV albúmina (6-8 g / l de ascitis retirados)
      • Si lt; se elimina 5l de la ascitis, un expansor del volumen plasmático sintético se puede usar en lugar de albúmina
      • Continuar con la restricción de sal y tratamiento con diuréticos según la tolerancia

      La terapia alternativa

      • Consejos para pacientes que requieren paracentesis frecuentes (cada 1-2 semanas) y cuya puntuación CTP es 11
      • shunt peritoneo para pacientes que no son candidatos a trasplante o TIPS

      CTP, Child-Turcotte-Pugh; IV, intravenosa; TIPS, derivación portosistémica intrahepática.

      El tratamiento de HRS. HRS es un tipo de insuficiencia renal que se produce en pacientes con cirrosis y disfunción hepática grave y se ha definido como la creatinina sérica 1,5 mg / dl (164; 187), aunque recientemente se ha sugerido que se define como por la lesión renal aguda Red como un aumento en la creatinina sérica de 0,3 mg / dl o aumento de 150 a 200% (de 1,5 a 2 veces) de la línea de base (188). HRS se considera que es una parte del espectro clínico de la paciente cirrótico con ascitis y por lo tanto, por lo general se produce en pacientes con ascitis refractaria con o sin hiponatremia. HRS ha sido dividido en dos tipos; HRS-1 es un tipo rápidamente progresiva de la insuficiencia renal aguda y por lo general se produce en los pacientes hospitalizados, mientras que HRS-2 es un tipo más lento de la insuficiencia renal y en su mayoría se produce en pacientes ambulatorios con ascitis refractaria. El pronóstico de tipo 1 HRS es muy pobre, con una mediana de supervivencia

      2 semanas (133), mientras que HRS-2 tiene una supervivencia mediana de tiempo relativamente

      La insuficiencia renal aguda, recientemente rebautizado AKI (190), se produce en

      19% de los pacientes hospitalizados con cirrosis (188). La causa más común de IRA en la cirrosis es pre-renal AKI, representando

      El 33% de los casos de IRA pre-renal; es decir, sólo representa

      20% de los casos de IRA en pacientes hospitalizados con cirrosis (188).

      En la actualidad, la terapia específica sólo se recomienda para pacientes con diabetes tipo 1 HRS, es decir, para los pacientes con IRA que se produce rápidamente durante un período de 2 semanas. Aunque conferencias de consenso han requerido que los niveles de creatinina sérica doble a un nivel 2,5 mg / dl en este periodo (164. 187), a la espera hasta que se alcanzan estos niveles puede disminuir la respuesta a la terapia específica (192 -194) y por lo tanto, ha sido sugirió que el tratamiento para HRS-1 debe iniciarse antes, con sólo aumenta 1,5 veces en la creatinina.

      Candidatos. Los candidatos son los pacientes con cirrosis y ascitis que desarrollan AKI y en los que han sido excluidas otras causas más comunes de. En un paciente con cirrosis que se presenta con repentino deterioro de la función renal, uno de los primeros pasos es suspender los diuréticos (u otros medicamentos que podrían disminuir el volumen efectivo de sangre, como la lactulosa o vasodilatadores) y ampliar el volumen intravascular con albúmina IV a una dosis de 1 g / kg de peso corporal hasta un máximo de 100 g (187) o con solución salina en los casos en que se sospecha la pérdida de fluido de overdiuresis (164). En segundo lugar, los factores conocidos para precipitar la insuficiencia renal en la cirrosis (infección, líquido, o la pérdida de sangre) deben ser investigados, y si está presente, deben ser tratados (187). Si la creatinina sérica no mejora o continúa aumentando a pesar de estas medidas, el diagnóstico diferencial entre la insuficiencia renal intrínseca, HRS, y la insuficiencia renal post. Para descartar insuficiencia renal post, una ecografía renal se debe obtener, aunque esto es una causa rara de AKI en la cirrosis. Para descartar insuficiencia renal intrínseca, sedimento urinario debe ser analizado. Encontrar proteinuria significativa o hematuria sugiere glomerulonefritis, y encontrar granulares o epiteliales moldes sugiere ATN pero estos resultados no son definitivos. La diferenciación entre la ATN y HRS es el más difícil, ya que los índices de orina y la respuesta a la expansión de volumen pueden ser equívocos (188). Una historia de shock séptico o hipovolémico, así como una historia reciente de nefrotóxicos o medio de contraste sugiere ATN (188). Se ha sugerido que la respuesta a los vasoconstrictores más albúmina también se puede usar para establecer este diferencial (195).

      Colmar las terapias de trasplante de hígado. A medida que el mecanismo que impulsa HRS es esplácnica extrema y la vasodilatación sistémica, vasoconstrictores se han utilizado como un puente para el trasplante (Tabla 10). Hasta hace poco, los datos utilizando vasoconstrictores arteriolares en HRS se derivan principalmente de pequeños estudios no controlados utilizando ornipressin, terlipresina, la noradrenalina, la combinación de octreotide más midodrina, o vasopresina. Estos estudios se han resumido recientemente y mostró promesa en el tratamiento de tipo 1 HRS (188).

      Terapias bajo investigación. estudios no controlados pequeños sugieren que los consejos pueden ser útiles en el tratamiento de tipo 1 y tipo 2 horas (210; 211) Sin embargo, la mayoría de los pacientes en estos ensayos tenían cirrosis alcohólica y muchos estaban bebiendo y por lo tanto de forma activa, la mejora observada podría tener el resultado de una mejora en la enfermedad hepática subyacente. Curiosamente, un estudio no controlado reciente de TIPS incorporarse en cinco pacientes con SHR-1 que habían respondido al octreodide / midodrina, mostró que TIPS se asoció con éxito a largo plazo con el aumento de la tasa de filtración glomerular y la excreción de sodio (192). TIPS deben utilizarse como un tratamiento de tipo I HRS sólo en el contexto de los ensayos controlados aleatorios prospectivos (Cuadro 10).

      En un pequeño estudio aleatorizado, el sistema de recirculación adsorbente molecular (MARS), un método de diálisis modificado usando un dializado que contiene albúmina, ha demostrado mejorar la supervivencia a 30 días en 8 pacientes con SHR-1 en comparación con 5 pacientes tratados con intermitente hemofiltración venovenosa sola (212). Como MARS incorpora una máquina de diálisis estándar o un monitor de hemofiltración venovenosa continua y la tasa de filtración glomerular no se midió, la disminución de la creatinina sérica observado en la mayoría de los pacientes puede estar relacionado con el proceso de diálisis. Sin embargo, se observaron claros efectos beneficiosos sobre la hemodinámica sistémica y en HE. MARS todavía se considera que es una terapia experimental y su uso en pacientes con tipo 1 HRS no puede recomendarse fuera investigaciones fisiopatológicos o terapéuticos potenciales (Tabla 10).

      Terapias de ineficacia probada. venodilatadores renales, tales como las prostaglandinas y la dopamina (en dosis no presoras), se han utilizado en pacientes con HRS en un intento de reducir la resistencia vascular intra-renal, sin un beneficio obvio (213 -217). La combinación de los vasoconstrictores periféricos, además de los vasodilatadores renales también ha logrado mejorar la función renal en pacientes con SHR (218).

      Un reciente ensayo comparó los efectos de la infusión IV octreotida (50 g / h) más albúmina con placebo utilizando un diseño aleatorio, doble ciego, cruzado (219). Después de 4 días de infusión continua (octreotida o placebo) más albúmina, no hubo mejoría de la función renal, urinaria de sodio o actividad plasmática de renina, lo que lleva a la conclusión de que la octreotida sola no es efectiva en el tratamiento de HRS en pacientes cirróticos (Suplementario Tabla 10).

      La estrategia en el diagnóstico y manejo de HRS se resume en la Tabla 8.

      Tabla 8. Diagnóstico y estrategia de manejo del síndrome hepatorrenal

      Diagnóstico

      Considere HRS en un paciente con cirrosis y ascitis y un nivel de creatinina de 1,5 mg / dl

      Es un diagnóstico de exclusión; antes de hacer el diagnóstico, la siguiente necesidad de ser descartada y se trata:

      • Sepsis (paciente necesita ser pancultured)
      • La depleción de volumen (hemorragia, diarrea, overdiuresis)
      • vasodilatadores
      • insuficiencia renal orgánica (sedimento de orina, ecografía renal)

      Los diuréticos se debe interrumpir el volumen intravascular y se expandieron con albúmina IV

      Si la disfunción renal persiste a pesar anterior, diagnosticar HRS

      la terapia recomendada

      El trasplante de hígado (prioridad depende de la puntuación MELD)

      Si el paciente está en la lista de trasplantes, MELD debe actualizarse diariamente y comunica al centro de trasplantes; si el paciente no está en la lista de trasplantes, paquete debe estar preparado con urgencia

      Alternativa (terapia puente)

      vasoconstrictores
      • Octreotida (SC 100-200mcg TID)

      IV, intravenosa; HRS, síndrome hepatorrenal; MAP, la presión arterial media; MELD, modelo para la enfermedad hepática en fase terminal; TID; tres veces al día; SC, por vía subcutánea; PO, por vía oral

      un No disponible en los Estados Unidos.

      El tratamiento de SE

      HE refleja un espectro de alteraciones neuropsiquiátricas y de rendimiento de la prueba psicométrica que se producen en pacientes con disfunción hepática significativa después de la exclusión de otras enfermedades neuropsiquiátricas conocidos. Él representa un continuo que va desde un mínimo (subclínica) para HE manifiesta con distintos grados de severidad (220). En una conferencia de consenso, está dividida en episodios que definió como episodios agudos con o sin (espontánea) un factor precipitante de identificación; HE recurrente cuando 2 episodios de episódica HE se producen dentro de 1 año; HE persistente que incluye déficits cognitivos persistentes que afectan negativamente en el funcionamiento social y ocupacional, o que se repite rápidamente después de suspender la medicación. Mínimo HE (que solía ser conocido como "subclínica" encefalopatía) es la fase asintomática que se diagnostica sobre la base de pruebas psicométricas anormal (220) y no será discutida en esta sección.

      terapia aceptada. Los hechos más importantes que deben ser reconocidos son que (i) HE es reversible, y (ii) una causa precipitante puede ser identificado en la mayoría de los pacientes.

      Efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de la terapia incluyen lactulosa sabor desagradable, hinchazón, calambres abdominales y diarrea. La lactulosa se debe interrumpir cuando se produce diarrea, y se reinicia a una dosis más baja, una vez que se resuelva. Debe hacerse hincapié en que la diarrea en sí puede ser más perjudicial que él, ya que puede dar lugar a una disminución del volumen arterial efectivo y precipitar la disfunción renal. Otra de las consecuencias perjudiciales de la diarrea inducida por la lactulosa es hipernatremia que recientemente ha sido asociada con una alta mortalidad en la cirrosis (158).

      Terapias bajo investigación. Varias terapias dirigidas a revertir alteraciones de varios neurotransmisores postuladas en la patogénesis de él (tales como bromocriptina y flumazenil), o en el ciclo de la urea (tales como aspartato ornitina y benzoato) se han investigado y demostrado en ensayos limitados para ser útil en el tratamiento de SE (221; 223). En cuanto a flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiazepina, dos recientes meta-análisis mostraron un efecto beneficioso sobre el factor humano. Uno de ellos mostraron una mejoría clínica y electroencefalográfica significativa de la ES en los pacientes tratados con flumazenil de 5 minutos a 3 días (233). El otro mostró que, a pesar de flumazenil no tuvo ningún efecto significativo en la recuperación o la supervivencia de HE, se asoció con una mejora significativa en la ES al final del tratamiento (234). Hasta que no haya pruebas adicionales, flumazenil puede ser considerada para pacientes con enfermedad hepática crónica y SE, en particular para aquellos en los que juegan un papel sedantes o en los que no existe una clara precipitante (Cuadro 11).

      La estrategia en la gestión de episódica HE se resume en la Tabla 9.

      Tabla 9. Estrategia de Gestión de la encefalopatía hepática episódica (HE)

      Administración General

      • Identificar y tratar factor precipitante (hemorragia gastrointestinal, infección, pre-renal azotemia, estreñimiento, sedantes)
      • A corto plazo (72 horas) la restricción de proteínas puede ser considerada en grave HE

      La terapia específica

      • enemas de lactulosa (300 cm 3 en 1 litro de agua) en los pacientes que no pueden tomar PO
        o
        La lactulosa de 30 cm 3 PO cada 1-2h hasta que la evacuación del intestino, a continuación, ajustar a una dosificación que resultará en 2-3 deposiciones formadas por día (por lo general 15-30cm 3 PO BID)
      • La lactulosa puede interrumpirse una vez que el factor precipitante ha resuelto

      BID, dos veces al día; GI, gastrointestinales; PO, por vía oral.

      terapia aceptada. La lactulosa es el tratamiento de elección, dada su seguridad y eficacia (Cuadro 12) establecidos.

      Efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de la terapia incluyen lactulosa sabor desagradable, hinchazón, calambres abdominales y diarrea. La lactulosa se debe interrumpir cuando se produce diarrea, y se reinicia a una dosis más baja, una vez que se resuelva. Debe hacerse hincapié en que la diarrea en sí puede ser más perjudicial que él, ya que puede resultar en una disminución del volumen arterial efectivo con la consiguiente hipernatremia y / o disfunción renal.

      Un estudio aleatorio, pero no ciego, que comparó el lactitol 60 g / día (n = 25), la rifaximina 1.200 mg / día, y sin tratamiento en la prevención de post-TIPS no mostró diferencias en la incidencia de 1 mes de HE (36, 32, y 32%, respectivamente) (238) y por lo tanto, la terapia profiláctica en pacientes en los que se lleva a cabo TIPS no se justifica.

      Terapias bajo investigación. Recientemente, ha habido un aumento en el uso de rifaximina, ya que parece ser más segura que la neomicina y se demostró que era tan eficaz como lactitol en episódica HE (230), sin embargo, la rifaximina es costoso. De hecho, un estudio de costo-efectiva que la monoterapia mostró rifaximina no era rentable en el tratamiento de la persistencia de HE, aunque el uso de una estrategia de rifaximina en pacientes que son refractarios a la lactulosa puede ser altamente rentable (239). Un reciente meta-análisis mostró que la rifaximina no es superior a los disacáridos no absorbibles en el tratamiento de SE episódica o persistente, excepto que puede ser mejor tolerado (232). Los resultados fueron los mismos en un análisis de sensibilidad, incluyendo sólo los pacientes con encefalopatía crónica (persistente). Por lo tanto, y hasta que los resultados de los ensayos en curso están disponibles, la rifaximina debe restringirse a los pacientes que no han respondido a la lactulosa o en pacientes que no pueden tolerar incluso la dosis mínima de lactulosa. No hay pruebas que sugieren que la combinación de la rifaximina y lactulosa será de más beneficio y que podría ser potencialmente perjudicial como la rifaximina eliminará las bacterias, que metabolizan la lactulosa y acidifican el colon (Cuadro 12).

      Otras nuevas terapias para el que requieren más investigación son la terapia simbiótico (combinación pro y prebiótica), que se ha demostrado que mejora la mínima HE (240; 241) (Cuadro 12).

      La estrategia en la gestión de recurrente / persistente HE se resume en la Tabla 10.

      Tabla 10. Gestión de la estrategia de la encefalopatía hepática persistente (HE)

      Administración General

      • No a largo plazo la restricción de proteínas
      • La proteína de origen lácteo o vegetal es preferible a la proteína animal
      • Evitar sedantes y tranquilizantes
      • Evitar el estreñimiento

      La terapia específica

      • La lactulosa dosis que produce 2-3 movimientos de intestino suaves, formadas por día, a partir de 15-30cm BID 3 PO

      La terapia alternativa

      • La rifaximina 400 mg tres veces al día PO en los pacientes que no pueden tolerar la lactulosa

      BID, dos veces al día; PO, por vía oral; TID, tres veces al día.

      Detección, diagnóstico y manejo del CHC

      Vigilancia

      La vigilancia de la HCC está indicado para todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis, especialmente los debidos a la infección de la hepatitis C o el alcohol, que son los factores de riesgo más comunes en los Estados Unidos, y los pacientes no cirróticos seleccionados con hepatitis B, entre ellos las mujeres asiáticas de edad 50 años (varones mayores de 40 años), los africanos mayores de 20 años, y los que tienen una historia familiar de HCC (Cuadro 13). Una combinación de alfafetoproteína en suero más ultrasonido abdominal cada 6-12 meses es el método recomendado para la vigilancia de HCC, en base a los tiempos de duplicación promedio que una media de 6 meses, y los estudios que muestran mejoría en la supervivencia, tal como un ECA grande de la vigilancia con alfa-fetoproteína y la ecografía cada 6 meses frente a ninguna de vigilancia en una cohorte de 18.816 pacientes en china, que mostró una reducción del 37% en la mortalidad relacionada con HCC (245) y un pequeño estudio en los veteranos de Estados Unidos muestran que los pacientes seleccionados fueron 10 veces más probabilidades de haber recibido tratamiento potencialmente curativo que a su vez conduce a una mejora en la supervivencia (243).

      Diagnóstico

      El estudio diagnóstico de una masa hepática en un paciente con enfermedad hepática crónica se resume en la Tabla 11.

      Puesta en escena

      Una vez establecido el diagnóstico de HCC, la estadificación del tumor es importante para guiar las decisiones de tratamiento. El sistema BCLC (Barcelona Clinic Cancer hígado) es el sistema de estadificación más utilizado en la práctica clínica, y consta de tres parámetros clínicos (248): puesta en escena (i) del tumor en base al tumor American Liver TNM modificado del Grupo de Estudio (tumor-nódulo-metástasis ) un sistema de clasificación; (Ii) la función hepática y la gravedad de la enfermedad sobre la base de CTP y las puntuaciones MELD; y (iii) el estado funcional basado en la Organización Mundial de la Salud (OMS) criterios. Un examen cuidadoso de los efectos del tratamiento HCC en la calidad de vida y la esperanza de vida se debe incorporar en el enfoque de tratamiento.

      Tratamiento

      Varios enfoques para el tratamiento del CHC son de uso común y, por tanto, las decisiones de tratamiento específicos deben basarse en la experiencia local o regional, y cuando sea posible, deben incluir un equipo multidisciplinario de especialistas en hepatología, cirugía, trasplante de hígado, radiología intervencionista, oncología, y patología. Las opciones de tratamiento incluyen la resección quirúrgica, trasplante de hígado, la ablación por radiofrecuencia (RFA), la quimioembolización transarterial (TACE), y la quimioterapia sistémica, o combinaciones de éstos. Para los pacientes con cirrosis descompensada, el trasplante de hígado representa el tratamiento de elección para el CHC solitario 5 cm o CHC multifocal temprana (hasta 3 lesiones de 3 cm cada uno). Una evaluación comparativa de la eficacia del tratamiento entre las terapias de HCC en pacientes cirróticos debe realizarse sobre la base de la supervivencia.

      La quimioterapia sistémica es una estrategia de tratamiento no curativo generalmente reservado para los pacientes con CHC avanzado, no resecable que no son elegibles para la ablación percutánea o TACE. Debido en parte a la frecuente expresión de los genes de resistencia a fármacos, HCC es poco sensible a los agentes quimioterapéuticos tradicionales (por ejemplo, gemcitabina, cisplatino, doxorrubicina, oxaliplatino) y no responde a la terapia hormonal sistémica (por ejemplo, tamoxifeno). Por lo tanto, este tipo de quimioterapia no se debe utilizar en estos pacientes.

      terapia dirigida molecularmente ha convertido en un importante enfoque nuevo tratamiento basado en una mejor comprensión del papel de los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como sus vías y en la regulación y la tumorigénesis de HCC. Sorafenib es un inhibidor de la tirosina quinasa de objetivos múltiples oral, que bloquea HCC angiogénesis a través de la inhibición tanto de VEGF y la vía de la quinasa Raf. Sorafenib representa el único agente quimioterápico aprobado por la FDA para el CHC avanzado, sobre la base de un gran ensayo multicéntrico aleatorizado controlado con 602 pacientes que fueron aleatorizados a una ingesta diaria oral de sorafenib 400 mg o placebo (258). función Casi todos los pacientes habían conservado el hígado (95% CTP clase A) y la mayoría tenía CHC avanzado (37,8% estadio TNM 3 y el 50,8% en estadio TNM 4). En comparación con el placebo, los pacientes tratados con sorafenib experimentaron una supervivencia media significativamente mayor (10,7 frente a 7,9 meses) y un tiempo de retraso de la progresión radiológica. Los principales efectos secundarios observados fueron diarrea (11 frente a 2%), reacción cutánea mano-pie (8 vs 1%) y fatiga (15 vs 10%). Estos resultados fueron confirmados recientemente en un grupo similar de 266 pacientes con HCC de la región de Asia y el Pacífico, en los que sorafenib se asoció con una supervivencia significativamente mayor (2,8 frente a 1,4 meses) y una disminución del tiempo hasta la progresión (259). Por lo tanto, se recomienda sorafenib en pacientes con CHC avanzado que no son elegibles para la terapia locorregional y que han conservado la función hepática y el estado funcional. La estrategia en la gestión de HCC se resume en la Tabla 12.

      los cuadros suplementarios

      PUESTOS RELACIONADOS

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        Contenido Resumen de Puntos efectos secundarios relacionados con el tratamiento son casi universales Más común: fatiga (interferón y ribavirina) síntomas de gripe: fiebre, dolor de cabeza,…

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        Contenido El alcohol y la hepatitis C son sin duda las dos principales causas de cirrosis y trasplante de hígado en los Estados Unidos y Europa. (1, 2) Muchos pacientes con hepatitis C a partir…

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        AST (SGOT) Explicación de los resultados de la prueba: Otras cosas que debe saber: El nivel de AST no es tan útil como el nivel de ALT para comprobar el hígado. Muchos pacientes con hepatitis C…

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        Los ensayos cuantitativos de ARN del VHC miden la cantidad de virus de la hepatitis C en la sangre. El resultado será un número exacto, tal como 1.215.422 UI / L. Mucha gente se refiere a la…

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        Estudio de caso: Tratamiento El siguiente caso ilustra una serie de áreas que están siendo activamente investigados. Estos incluyen cuando puede ser peligroso para el tratamiento de un paciente…

      • VA clínicos Programas de Salud Pública …

        En caso de que todos los pacientes con hepatitis B crónica estar en tratamiento? No, no todos los pacientes con hepatitis B tienen que estar en tratamiento. Elegir el momento adecuado para el…

      También te podría gustar...