Trombosis venosa profunda, trombosis treatment.

Trombosis venosa profunda, trombosis treatment.

De la Prensa Médica Extranjera

Trombosis venosa profunda

Eran E. Weinmann y Edwin W. Salzman

Los créditos para los Estudios Fundamentales Que Llevan un conocimiento m Nuestro real Sobre trombosis venosa profunda se Deben dar una Bauer. quien empleó La flebografíun para diagnosticar las trombosis venosas Profundas Asociadas a fracturas de la tibia 1 y una Sevitt y Gallager Por Sus Estudios de la prevalencia de trombolismo venoso en autopsias de Pacientes fallecidos por Otras Causas. El Desarrollo de 2,3 méTodos Objetivos para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha facilitado la investigación evoluci de suón y ha proporcionado Una base de lógica para su prevencionón y Tratamiento.

DIAGNOSTICO

La Mayoríunos de los trombos venosos sin Tienen Manifestaciones Cuando Se detectan Por Primera Vez Mediante méTodos: objetivos, probablemente 2,4 Porque No obstruyen Totalmente la vena 1,5 y DEBIDO a la existencia f de circulación colateral. 6 INCLUIDO Dentro de la pequeñun Fracción de Pacientes con trombosis venosa profunda en las Extremidades Inferiores Que Tienen síntomas, MENOS DE UN Tercio Se presenta con El clásico síndrome de malestar en la pierna, edema, distensión venosa, y dolor a la dorsiflexión forzada del pie (signo de Homan). 7,8 de Cuando inicialmente se atribuyen los sícl ntomasínicos a la trombosis venosa profunda, la valoración Mediante méTodos Objetivos Que Muestra ésta es Contacto Correcta ES Menos de la Mitad de las Veces. 9,10

El diagnóstico diferencial de la trombosis venosa profunda INCLUYE AFECCIONES en la rodilla o la pantorrilla Que Dan Lugar a Una pierna con dolor e inflamaciónorte. Entre 87 Pacientes consecutivos con trombosis venosa profunda sospechada clínicamente, Pero con flebograma ONU normales, 37 diezíun musculoesquel Una Causaética; 12, Flujo venoso o Ljnfático deteriorado y 4, quistes poplíTEOS inflamatorios (quistes de Baker). 11 Por lo Tanto, el diagnóstico Que se Sospecha clínicamente Dębe Ser Confirmado Por una prueba diagnóstica sensata y específica (tabla 1). Tabla 1. Pruebas Usadas en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda

Trombosis venosa profunda Sensibilidad Especificidad

Trombosis venosa profunda Sensibilidad Especificidad

La vena cava inferior, la pelvis, muslo

Puede del diferenciar la oclusión aguda de la crónica. Puede del identificar las anomalícomo Asociadas. No es invasiva, es costosa; Disponibilidad limitada

* Se tomaron los Datos de los Resultados acumulativos por Resumidos Et al efecto de lente. 6 No se incluyeron Datos de la gammagrafíun fibrina conógeno Marcado con I 125. Porque ya no se Dispone de ESA prueba.

Hace tiempo que nos SEó La gamma ampliamente con la fibrinaógeno Marcado con I-125 para la confirmación objetiva del diagnóstico de trombosis venosa profunda. Sin embargo, la prueba de diezíunas tumbas Faltas, 14 incluyendo poca Sensibilidad Para Los trombos venosos Por Encima de la parte media del muslo. Este punto es discutible, pues el fibrinaógeno Marcado con I-125 FUE Retirado del Mercado por Temor a la transmisión de Agentes infecciosos Mediante la transfusión de Productos Derivados de la Sangre. El fibrinaógeno recombinante podríuna Ser Una alternativa atractiva si estuviera disponible.

La prueba diagnóstica estándar para la trombosis venosa profunda de las Extremidades Inferiores Es La flebografíRealizada una ascendente de Acuerdo con el méTodo de Rabinov y Paulin. 15 La flebografìPUEDE DETECTAR a los trombos distales (en las venas de la pierna, la ONU Lugar común de incepción de la trombosis Venosa Profunda) y Los trombos proximales (en las venas poplíté, femoral e ILíACA), hijo Que la fuente de la alcaldesaíA De Los Grandes émbolos pulmonares. 3 La flebografíTiene un Efectos Secundarios Molestos incluyendo la trombosis inducida por el medio de contraste en las venas PeriféricoéRicas en el 2 ó 3% de los Pacientes, Una complicación desagradable en los Pacientes Que de otra forma sin necesitaríun Tratamiento Para La trombosis venosa. 11,16

Los Estudios Recientes no de han Confirmado La Superioridad de los Agentes iso-osmolares no iónicos Modernos de contraste para la flebografíSobre los Agentes un iónicos de contraste con un RESPECTO los Efectos Secundarios. 17,18 La flebografíuna es costosa, especialmente en toérminos de Tiempo para los técnicos y los radiólogos, y no Se Puede repetir Poco Tiempo después; Es Una mala OPCIón para monitorear los Pacientes con un exámenes seriados. Se considera de Coste Efectivo Cuando El diagnóstico de la trombosis venosa profunda Requiere la confirmación en los Pacientes sintomáticos, Cuando Se Sospecha La trombosis venosa profunda recurrente o Cuando Es Necesario valorar los Pacientes con una Operaciones Previas de la cadera para diagnosticar Este tipo de trombosis, Pero los méTodos Menos invasivos CARECEN de sensibilidad. 20 ES cuentos de Casos, El Costo de la flebografíuna es sustancialmente menor Que El Coste de la hospitalización y El Tratamiento De Una Enfermedad diagnosticada incorrectamente.

Otros méTodos Objetivos de diagnóstico INCLUYEN La pletismografíuna impedancia de 21 años Varias Formas de ultrasonido en Modo B de Tiempo real, la mayor, 22íun hijo de los Cuales más sensibles para Detectar la trombosis proximal Que la distal. Con la pletismografíuna, se mide el La ResistenciaéEntre ctrica 2 Electrodos Sujetos Alrededor de la pantorrilla. La obstrucción venosa proximal un Disminuye los Electrólisis La Resistencia A MEDIDA Que la pierna se llena de sangre, el conductor de la ONUéctrico, y demora el Aumento característico en La Resistencia de la pierna Cuando Se desinfla el torniquete del muslo. 21,23

En los Pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, se informeó combinación de los Resultados Normales En La pletismografíuna de impedancia y La gammagrafíuna con el fibrinaógeno 9 o simplemente los exámenes pletismográFicos de impedancia Normales, re-petidos, 24-26 Eran tan sensibles y especíFicos Que Se Puede considerar de Manera Segura Que los Pacientes con ESTOS Hallazgos sin trombosis venosa profunda Tienen Y Por Tanto he aquí, no hay Necesidad de Tratamiento anticoagulante; por Lo Que La flebografíun confirmatoria No Es Necesaria. Sin embargo, recientemente se observó Que la Sensibilidad de la pletismografíuna estafa Resistencia para Detectar los trombos proximales en los Pacientes sintomáticos era inferior a la reportada previamente. 12 Cuando Se EE.UU. Como una prueba de valoración en los Pacientes asintomáticos estafar Alto Riesgo de trombosis venosa profunda, la pletismografíunos contra Resistencia Carece de sensibilidad Porque se pueden Pasar por alto los trombos oclusivos Que No TOTALMENTE hijo. 20 Por lo Tanto, el méTODO Carece de especificidad también, pues any Proceso Que causa la obstrucción venosa en La pelvis (por Ejemplo, nóLjnf Dulosáagrandados ticos o el embarazo) Puede Ser interpretado Como un trombo venoso. La pletismografíParece un Ser más conveniente para identificar trombos proximales en los Pacientes sintomáticos Cuyo estado Se Puede monitorear con exámenes repetidos.

La introducción de la ultrasonografíA Modo B de Tiempo real, offers Una alternativa prometedora en relación con la pletismografíuna, con Una Sensibilidad para los trombos proximales Que Se acerca al 100% en los Pacientes con trombosis venosa profunda sintomática. 22,27 Se Dispone De Una útil revisión de la ultrasonografíun vascular. 28 La visualización de las Naciones Unidas trombo venoso es casi siempre Posible, Pero No es Esencial para el diagnóstico. 29 El Hallazgo más sensata es la insuficiencia venosa para colapsarse bajo presión externa suave, La llamada compresión ultrasonográfica. 29,30 En Los Pacientes Externos sintomáticos con trombosis venosa sospechada, la ultrasonografíuna compresi seriada conón proporcionó ONU valor pronosticador positivo del 94%, superior al valor pronosticador positivo del 83% en la pletismografíResistencia seriada una estafa. 13

En el ultrasonido dúplex, el Modo B de Tiempo real, es suplementado por la imagen ultrasonográfica Doppler con detección del Flujo, sea cual sea lo permite Detectar el Flujo sanguíneo en vaso any. En los Pacientes sintomáticos con trombosis venosa profunda proximal, su Sensibilidad total de miembro En un meta-análisis de 4 Estudios busque diseñados FUE del 93%, con Una especificidad del 98%. 31 La Sensibilidad del ultrasonido dúplex para Detectar los trombos distales es Mucho Menos satisfactoria por la deficiente visualización de las venas de la pantorrilla. Se exige alcalde exactitud Para La ultrasonografíun Doppler color, Pero ESTO solitario Se Puede lograr v en los Estudios no hay Comprometidos técnicamente. 32 La evaluaciònón inicial de los Pacientes sintomáticos con la ultrasonografíSolamente un dúplex (es factible de pecado flebografíuna suplementaria) es Suficiente to confirm o desaprobar los Casos Sospechosos de trombosis venosa profunda, siempre Que El examen negativo mar Seguido por La Prueba Repetida no invasiva para Detectar la extensión proximal. 31,33

Al Igual Que La pletismografíuna Resistencia contra, la ultrasonografíA Modo B de Tiempo real, es Menos satisfactoria para valorar una asintom los Pacientesáticos con Alto Riesgo de trombosis venosa profunda. Los Resultados existentes de 6 Estudios de Este tipo mostraron Una Sensibilidad totales para la detección de la trombosis venosa profunda proximal De Solo el 59%, era AUNQUE La especificidad del 98%. 6 De Manera similares, miembro En un estudio prospectivo de Tratamiento profiláantitromb cticoótico en patients Ortopédicos, la ultrasonografíun detector deficiente FUE Doppler de las Naciones Unidas (sensiblidad del 38%) de la trombosis venosa profunda asintomática de las venas proximales de la pierna. 34 El tamaño pequeño Y la naturaleza no oclusiva de los coáGulos EN PACIENTES cuentos podríDar una razón de los Resultados desalentadores. Aparentemente no se ha DICHO la última palabra en relación Con El diagnóstico ultrasonográfico de la trombosis venosa profunda.

La tomografíun computadorizada PUEDE Detectar las venas trombosadas en el abdomen La pelvis y 35 y se considera superiores a la flebografíun 36 convencional para visualizar las venas, Grandes Identifica los trombos intraluminales, distingué los trombos Nuevos de los Viejos y delinea las anomalícomo Adyacentes (POR EJEMPLO, la compresión extrínseca de la vena). 37

Dos Estudios prospectivos Recientes 38,39 de la venografícon una resonancia magnética reportaron el 100% de sensibilidad y Alrededor del 96% de especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. En el Estudio de las Naciones Unidas, 39 La Sensibilidad of this trombosis en la pantorrilla o pierna FUE del 87%, y la especificidad del 97%. Dado su alto costo m y Disponibilidad limitada, 40 La venografíun con la resonancia magnética no es conveniente para el diagnóstico de rutina, Pero Puede Ser de mucha ayuda en Casos Excepcionales, cuentos de Como AQUéEn que llos Se Puede demostrar el detalle anatóCon Este mico méTodo y SE Puede proporcionar Una información decisiva Relevante to select el Tratamiento.

Están en Desarrollo Otros Medios de diagnóstico. La venografíradion una estafaúclidos 41 PUEDE Detectar ONU orujo tromboándolo con una prot Variasínas 42, 43 Plaquetas o HEMATíES. 44 Los Anticuerpos monoclonales especíFicos Para La función de la fibrina con unión cruzada del tanto de Como vehículos para los activadores de plasminaógenos 45 años, si se marcan con radioisótopos, pueden externamente Detectar. Las concentrations de díplasma Meroático, UN PRODUCTO DE La Digestión de la plasmina de la fibrina madura de unión cruzada, están elevadas en los Pacientes con trombosis venosa profunda o 46 émbolos pulmonares. 47 La Sensibilidad del díMero D Medida por inmunoabsorción enzimática es del 97%. No Es probable trombosis venosa Que la esté Presente si las concentrations de díMero D no están, 48 Pero el m resultado positivo Exige la confirmación Mediante Pruebas más especíMediante ficas imágenes. 49

En Pocas Palabras, La Prueba diagnóstica objetiva definitiva para la trombosis venosa profunda, del tanto sintomática Como asintomática, Sigue Siendo La flebografía. En los Pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, si los Resultados de la ultrasonografíA Modo B de Tiempo ES reales normales en exámenes repetidos, SE Puede Borrarse el Tratamiento anticoagulante. Un estudio ultrasonográfico anormal JUSTIFICA EL treatment. La voloración de los Pacientes asintomáticos no es satisfactoria estafadores las Pruebas no invasivas de Que se DISPONE. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda recurrente Depende en gran Medida de la Disponibilidad de los Resultados de los Estudios Previos no invasivos para la comparaciónorte. : Desafortunadamente, los méTodos no invasivos para Detectar el embolismo pulmonar ningún hijo tan sensibles o especíComo las Ficos técnicas para diagnosticar la trombosis venosa profunda. 50,51

EPIDEMIOLOGIA CLINICA DEL tromboembolismo venoso

Se pueden Esperar, por lo Menos, 30 Casos de trombosis venosa profunda identificables con la flebografíA 10 EN 100 patients con Intervenciones quirúquirùrgicas Generales de Moderada envergadura si ningún hijo Tratados con profilaxis antitrombótica perioperatoria. 52 La Mayoríuna de los trombos posoperatorios Surgen en las pantorrillas, 1,10 especialmente en los senos de la planta del pie o en las Grandes venas Que Drenan los músculos gastrocnemio, Pero es por lo Menos el 20% de los Pacientes con: procedimientos quirúrgicos Generales 10 y del 40% al 50% de los Pacientes con traumatismos del esqueleto, 3,53-55 los trombos se pueden originar en venas más proximales. Los trombos Aislados en la pantorrilla hijo casi siempre asintomáticos. 8 Si no hay Tratados hijo, del 20% al 30% pueden extenderse Hacia venas máGrandes s, más proximales, 10,56,57 ONU Hecho Que da Lugar a la Mayoríuna de los embolismos pulmonares de Importancia clínica, y virtualmente Todos hijo fatales. 3,58 Entre Estós 100 patients, se reconocen 4 Casos de embolismos pulmonares, 10 1 ó 2 de los Cuales pueden Ser fatales. 59 Uno ó 2 Casos de embolismos pulmonares ADICIONALES, probablemente se detectan en el mes despu imprimaciónés del alta hospitalaria. 60 Muchos más hijo los Pacientes con embolismos pulmonares no reconocidos clínicamente. 61-63 La incidencia verdadera Se desconoce, Pero El Hecho De que Freiman et al. 64 observaron Evidencia de embolismos pulmonares subclínicos en el 64% de las autopsias consecutivas Entre las Personas con Diferentes Causas de muerte implicaciones Que Este estado es comúnorte. 65 En un estudio más Reciente Que nosotrosó La ecocardiografíun transesofágica intraoperatoria, se observaron profusiones de material de ECOGénico intravascular Que presumiblemente reflejaba la embolización ú obstrucción es 29 Pacientes consecutivos de Alto Riesgo y a Quienes se les hacíuna artroplastia total de la de la rodilla. 66

En Una revisión retrospectiva, Dalen et al. Que concluyeron en 1968 el tromboembolismo pulmonar causó approximately 200 000 muertes en Los Estados Unidos, Una cifra Ser Queíuna estafa compatibles de Naciones Unidasálculo ayuda total de 630 000 Casos de obstrucciones pulmonares sintomáticas. 67,68

En un estudio retrospectivo De Una comunidad DEFINIDA, Anderson et al. 69 descubrieron Una incidencia anual Promedio de 48 Casos Iniciales y 36 recurrentes de trombosis venosa profunda (el 86% Confirmado objetivamente) más 23 Casos de embolismo pulmonar por 100 000 de población (54% objetivamente Confirmado). La extrapolación de Sus Datos arrojó c ONUálculo El total de 170 000 Episodios Iniciales y 90 000 Episodios recurrentes de tromboembolismo venoso en los Estados Unidos Cada unaño. La incidencia verdadera es probablemente superiores Porque hay Todos Los Casos se diagnostican, Posiblemente mar de 600 000 Casos por unaño.

Los méTodos perfeccionados de diagnóstico también Han Hecho Posible verificar la asociación Muchos de Factores de Riesgo propuestos con el tromboembolismo venoso (tabla 2). Su Reconocimiento Dębe Ayudar a identificar los Pacientes con Alto Riesgo Que se beneficiar particularmenteán Con El Tratamiento profiláantitromb cticoótico. 52,76,109-111 Tabla 2. Factores de Riesgo para la trombosis venosa profunda *

Factor de riesgo

Lowe y Forbes 105 Hirsh et al. 107 Sorensen et al. 108

* Es equívoca la Evidencia de Riesgo Elevado Para La trombosis venosa profunda Asociada Con La Obesidad, venas varicosas, la USO de contraceptivos orales o sustitución de estródespu genosés de la menopausia y la trombocitosis. 52

TRATAMIENTO

Gracias a los méTodos Modernos de diagnóstico, es Posible re-evaluar v Muchos Aspectos del Tratamiento de la trombosis venosa profunda Que Forman parte del saber clínico, A Veces INCLUIDO pecado Haber Sido Sujeto a Controlados Estudios. En un Paciente con trombosis venosa profunda proximal, los Objetivos del Tratamiento Son La prevencionón del embolismo pulmonar y la restauración del cocheácter patente de las venas y la función valvular una aleta de Prevenir el síposfleb ndromeítico. En los Pacientes con trombosis venosa profunda confinada a la pierna, el puntalósito del Tratamiento no es diferente, Pero sí EE.UU. En un estadio diferente de la Enfermedad. La anticoagulación Dębe Ser el Tratamiento de primera línea Para Los Pacientes con trombosis venosa profunda distalí Como el párrafo AQUéllos con afectación venosa proximal. En un estudio prospectivo Controlado del Tratamiento Con anticoagulantes para los embolismos pulmonares clídiagnosticados nicamente, Ningún Paciente Tratado murió, Comparado con el 26% de los Pacientes Que No anticoagulaci recibieronónorte. 112 A Pesar de los muchas Dificultades en el diseñO, Este estudio Parece Ser Decisivo y probablemente Nunca de repetirá.

Recientemente se valoraron los Preparados de herapina de peso molecular bajo relatively en el Tratamiento de la trombosis venosa proximal 119-121 y en el embolismo pulmonar submasivo. 122 This heparina FUE bronceado Eficaz Como la heparina estándar para la prevencionón de la extensión de un trombo existente ONU 121,122 o del tromboembolismo recurrente 119,120 y Trajo Como resultado m El Mismo grado de sangramiento o menor. 120 Otros Aspectos de la heparina de bajo peso molecular se discutirán posteriormente.

Por lo general, la warfarina el Tratamiento Con se ajusta de Acuerdo con El Tiempo de protrombina, Que Se Puede expresar Ahora con un est un referenceándar internacional. La proporción oficial internacional (INR) Es El resultado m DE UN ESFUERZO POR MEJORAR Internacional La Uniformidad de los Resultados. 127 AUNQUE los Objetivos del Sistema de loables hijo, Su INR éxito es discutible. Un valor de la INR Entre 2,0 y 3,0 se Recomienda para el Tratamiento de la Enfermedad tromboembólica venosa, 123.128 AUNQUE la anticoagulación sustancialmente Menos intensa 129 Dębe Suficiente Ser.

Se ha demostrado Que continuar el Tratamiento Con anticoagulantes máes todoá de los 3 meses No vale la pena en LA PRáctica habitual, TAMPOCO Pero da Parece Serñina, pues la mayoríComplicaciones una de las hemorrágicas De Tal Tratamiento ocurren precozmente, Cuando Los Problemas coexistentes Que aumentan la probability del sangramiento se Hacen aparentes. Landefeld y Goldman 133 reportaron Que El Riesgo mensual de sangramiento tumba disminuyó desde un 3% inicial Hasta ONU 0,3% después del cebador AñO de Tratamiento Con warfarina En un grupo heterogéneo de Pacientes Externos Tratados por Varios trastornos. El Tratamiento Prolongado con Agentes anticoagulantes se Garantiza probablemente CUANDO persisten los Factores Principales básicos de Riesgo párr El Hecho Trombótico, cuentos Como la inmovilización Prolongada, la ONU estado de hipercoagulabilidad (Como parte de la ONU estado maligno), y La trombosis venosa profunda.

Por otra parte, el riesgo empresarial sangramiento está fuertemente relacionado con la Intensidad del Tratamiento Con anticoagulantes. En un estudio Realizado al azar, 134 los Pacientes con Tratamiento Menos intenso con warfarina (INR diana, 2,0) diezíUna una incidencia del 4% de sangramiento, Comparado con Una incidencia del 22% Entre los Pacientes Tratados con Una dosis superiores (INR, de 2,5 a 4,5).

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA trombosis VENOSA PROFUNDA AGUDA

En Casos Seleccionados de trombosis venosa profunda, Es Posible Restaurar el cocheácter venoso patente Mediante la trombectomíun quirúsinérgica, con Resultados ESPECTACULARES Tempranos (POR EJEMPLO, depuración completa del Sistema ileofemoral en el 62% de los Pacientes y depuración parcial en el 38%). 135 Dada la remoción Incompleta del trombo y la lesión en el endotelio venoso, la vena eventualmente se vuelve un ocluir, 136 Pero sí Tolera bien Siempre Que no ocurra los antes de Que la circulación venosa colateral se Agrande lo Suficientemente Como para el descompresionar áobstruído distal rbol venoso. Se ha Recomendable Que la trombectomíun quirúsinérgica mar el Tratamiento de la phlegmasia dolens cerúlea, 137 de las Naciones Unidas Estado de oclusión venosa externa con afectación de la circulación arterial En que Una pequeñuna mejoríun retorno venoso en el PUEDE SALVAR La Extremidad. 138,139

La operación PUEDE desempeñandonosñar ONU Papel ES Casos ocasionales de Trombosis Venosa Profunda Que Son Menos Masivos. 140 Plate et al. 139 reportaron la persistencia del cocheácter patente de las venas proximales en el 76% de los Pacientes y síntomas de estasis en solo el 7%, 6 meses después de la trombosis venosa iliofemoral aguda en los Pacientes Tratados con la trombectomíuna suplementada con Una fífístula arteriovenosa y temporal heparina Durante 6 meses. Para comparar, en los Pacientes Tratados no operatoriamente, el índice de patencia FUE del 35% y el 42% de diezícomoíntomas de estasis. Los Beneficios potenciales de la trombectomíun venosa necesitan de la valoración en Estudios Controlados. 141 La trombectomíun Venosa Dębe Ser reservada para los Pacientes Seleccionados en Quienes La Viabilidad De Una Extremidad es Amenazada Por una trombosis iliofemoral aguda. 142

TRATAMIENTO trombolítico

El Tratamiento trombolítico con activadores del plasminaógeno Como la estreptoquinasa o el activador de plasminaógeno hístico recombinante (alteplasa ), Seguido de la anticoagulación, es más Eficaz Que la anticoagulación sola para la restauración Temprana de la patencia De Una vena trombosada. 143144 El Tratamiento trombolítico Dębe Ser Continuado Hasta Que La vena sí del haga patente y se Restaure la anatomíun valvular normal. 145146 Una revisión Reciente de Estudios clínicos Seleccionados Que comparaban la estreptoquinasa con la heparina para el Tratamiento de la trombosis venosa profunda, 147 Reveló La lisis completa de los trombos en El 70% de los Pacientes Tratados con estreptoquinasa, con patencia venosa Largo Plazo en un el 49% después de 3 a 102 meses y función valvular normal, en el 41% después de 1 a 24 meses, Comparado con valores del 4% y 15%, respectivamente, en los Pacientes Tratados con heparina. Sin embargo, observaron Estudios Tempranos Que los Cambios de estasis patolócaracter gicoísticos del síposfleb ndromeíEran tan tico despu Severosés del Tratamiento TrombólíComo tico después de la anticoagulación convencional. Adem 148ás, la trombolisis No Puede dar más protección contra los émbolos pulmonares Que la anticoagulaciónorte. 149

METROás del doble de Riesgo de sangramiento con estreptoquinasa 143 o alte-plase. 150 incluyendo la ONU Incremento de 2 a 4 Veces de hemorragias intracraneales, Ha Hecho perder parte del encanto Que Rodeó originalmente al Tratamiento trombolítico.

Se investigan Nuevos Agentes trombolíticos Como el Complejo activador anisoilato plasminaógeno-estreptoquinasa, 151 o el activador de plasminaógeno de Cadena única similares a la uroquinasa. 152 Aún Falta por rre yes Los Mismos reducen las Secuelas de la trombosis venosa profunda. Hasta Ahora, Existe poca Evidencia De que estén asociados con Menos Complicaciones hemorrágicas Que los Agentes Anteriores, cuentos Como la estreptoquinasa.

PREVENCION DEL tromboembolismo venoso

El objetivo m del Tratamiento profiláctico en los Pacientes con Factores de Riesgo Para La trombosis venosa profunda es Prevenir Tanto su ocurrencia Como SUS Consecuencias, los coáGulos pulmonares y el síposfleb ndromeítico. Los Pacientes Afectados Casi Nunca Tienen síntomas, y La detección Es por lo demorada del tanto. De los Pacientes Que eventualmente pueden morir por embolismo pulmonar, dos tercios sobreviven Menos de 30 Minutos después del Hecho, lo Cual No es lo Suficientemente Mucho para la Mayoríuna de las Formas de Tratamiento Que puedan llamarse Eficaces. 153 La prevencionón de la trombosis venosa profunda en los Pacientes con Riesgo es evidentemente PREFERIBLE Que TRATAR La Enfermedad después Que Aparece, 154 opinión Que es apoyada por el de unaálisis de Coste y efecto. 154-157 La Presencia de los factors clínicos de Riesgo IDENTIFICA a Los Pacientes Que más se benefician con las Medidas profilácticas, como 158í Como los Pacientes Que Deben Recibir profilaxis antitrombóDurante tica poríodos de susceptibilidad elevada, cuentos de Como después de Operaciones o del parto.

La concentración sanguínea de Ciertos Elementos Hemostáticos (por Ejemplo, plaquetas, Antitrombina III, proteína C, proteína S, el factor de Von Willebrand, y dimero D) caracter y Otrasísticas de Como La Edad y El Tiempo de lisis de la euglobulina sí de han relacionado con el Desarrollo subsiguiente de la trombosis venosa profunda y de han proporcionado la base de las Naciones Unidas para índice de pronóstico. 100 Sin embargo, no ha Sido más exacto Confiar en las Pruebas de laboratorio to select los Pacientes para la profilaxis antitrombótica y Realmente es más económico EL USO de los Factores de Riesgo definidos clínicamente párrafo Este propósito.

Los Factores de Riesgo se pueden combinar sinergísticamente para aumentar ¿La incidencia del tromboembolismo venoso en Varias Circunstancias (tabla 3). En Extremo de la ONU, el Riesgo de la trombosis venosa profunda Durante las Actividades Diarias Puede Ser tan bajo Que No Es Necesaria Ninguna Medida preventiva específica. Un Paciente Que Tiene poco Riesgo NECESITA: medidas en solitario profilácticas mínimas, cuentos Como el estado ambulatorio Temprano después de la operación Y EL USO medios de ELásticas, Aumentando la propulsión de la sangre desde el tobillo Hacia la rodilla. 159,160

Tabla 3. Incidencia de los eventos tromboembóLICOS después de las Operaciones o traumatismos o en Presencia de Ciertos Estados clínicos y La profilaxis Que se Recomienda según el grupo de Riesgo *

Compresión medios graduada Con y ambulación Temprana

Heparina (000 U 5 por víuna subcutáneoánea 2 veces al día) – heparina de bajo peso molecular, compresión neumática externa, o dextrán intravenoso

Heparina (000 U 5 por víuna subcutáneoánea 3 Veces al día), heparina de bajo peso molecular, compresión neumática externa, dextrán intravenoso, wuarfarina (dosis Ajustada), interrupción venosa de la vena cava o inserción Percutánea de filtros intracavales

* Se obtuvieron los Datos de Gallus y col. 52
– Se Aumenta el Riesgo Con Los Siguientes factors: Edad Avanzada, obesity, reposo Prolongado en Cama, venas varicosas y Tratamientos con estrógenos.
– Se Recomienda el Tratamiento Con heparina Durante el embarazo, una patients las trombosis venosas profunda con placenta previa o émbolos pulmonares y se Dębe Seguir el Tratamiento Con warfarina, después del parto Si La trombosis venosa profunda o los émbolos pulmonares Aparecen Durante el embarazo.

El Riesgo Puede Ser más Alto En un Paciente de más de un 40ños de Edad Que se somete A una operación de más de Una Hora, tarjeta de insuficiencia Que Tieneíaca congestiva, Que ha estado Tomando anticonceptivo oral O Que Tiene Lesiones traumáticas mú, iva. A Menos Que se utilicen Medidas profilácticas, la incidencia de trombosis venosa profunda PUEDE exceed el 60% 2,55 después De Una operación Ortopédica en las Extremidades Inferiores, especialmente si la convalescencia En la cama es Prolongada. 55 Durante Una sustitución completa de la cadera, el traumatismo mecánico a Las venas femoral ó IllinoisíACA, 161 La lesión térmica por calor para la polimerización del cemento acrílico 162 y el Posible efecto químico del monóAbsorbido mero circulante contribuyen al Riesgo. La implantación De Una próTesis de la cadera sin adhesivo pláPolim stico se complica con trombosis venosa profunda con Menos Frecuencia Que Cuando Se EE.UU. el cementoéRico. 162,163 La Presencia de la Enfermedad maligna es también factor de la ONU de Riesgo serio para la tormbosis venosa profunda y embolismo pulmonar. 86,87 Recientemente, se ha Revisado La Forma En que el cáNCER Aumenta el Riesgo de las Complicaciones Trombóticas. 86164

MEDICAMENTOS ANTITROMBOTICOS

Para Prevenir la trombosis venosa profunda Existe ONU número de Agentes antitrombóticos con Importantes: diferencias en la Eficacia y en la Gravedad y Frecuencia de su director efecto secundario, el sangramiento. Por Ejemplo, la ONU Paciente con fractura Una pertrocantérica de la cadera (índice reportado trombosis venosa profunda de, 75%), 165 el potencial Riesgo De Una complicación hemorrágica Que plantaron La warfarina es Eliminado Por Su Eficacia antitrombóTica superior. 111 Un agente diferente podríun preferirse en la resección transuretral de la próStata por hipertrofia benigna, en La que la incidencia de la trombosis venosa profunda en solitario ca del 7 al 10% 166,167 AUNQUE el sangramiento Es Una preocupación mayor (incidencia, 6%). 81

AUNQUE ALGUNAS Veces se evaden por Temor una hemorr los EfectosáSecundarios gicos, los antagonistas de la vitamina K, cuentos Como La warfarina, valiosos hijo, especialmente en los Pacientes con Riesgo Alto, 133 Como Es El caso de Los Que Tienen diseases malignas. Una ventaja f de la warfarina Es Que La Dosis Recomendada para Prevenir la trombosis venosa profunda es Adecuada para TRATAR UN trombo establecido Pero No detectado, he aquí Cual es común en cuentos patients. 123.168

El Tiempo de protrombina En Una Etapa Puede Ser desorientador para la regulación del Tratamiento anticoagulante oral, Si Se Realiza Con Un reactivo de tromboplastina insensibles. Cuando Se reconoció Este Problema, La Dosis de warfarina prescripta FUE Reducida y también se redujeron en consecuencia f, las Complicaciones de sangramiento. 168169 La persistencia de la Eficacia antitrombótica de la dosis más baja de warfarina ha Sido confirmada por Estudios clínicos. 54

Las pequeñcomo dosis subcutáneoáneas de herapina (minidosis de herapina, admistrada En Una dosis de 000 U 5, 2 ó 3 Veces al día) previenen la trombosis venosa profunda en los Pacientes con Riesgo moderado una consecuencia f de Operaciones generales, fundamentalmente en el abdomen. 59170 Varios meta-análisis realizados en la déCada de 1980 observaron Que la minidosis de herapina Es Un agente profiláSatisfactorio ctico de propósito en general, INCLUSO En Los Pacientes Ortopédicos, en Quienes Evidencias anecdóticas Apoyan la opinión contra-ria. 59160170 Más recientemente, se ha Observado Que Una dosis subcutáneoánea de heparina estáAjustada ndar para Producir Un tiempo de protrombina parcial Activado alto de lo normal 171 y Una dosis subcutáneoánea de herapina de bajo peso molecular Sobre la base de peso corporal del control del pecado de laboratorio de 172 ha Sido Muy Eficaz en Estudios comparativos de Pacientes Ortopédicos.

Ningún hijo comunes ¿los Efectos Secundarios hemorrágicos con la heparina, Alrededor del 2% de Como promedio m y el sangramiento tumba es escaso, Siempre Que no Exista Ninguna diáTesis hemorrásist gicaémica. 59 Tales Complicaciones posoperatorias hijo casi siempre pronosticables preoperatoriamente A partir de un análisis cuidadoso de la Historia del Paciente, particularmente en relación Con El USO de aspirina y Otros Medicamentos Que afectan la hemostasia. 173

Otros efecto secundario Importante de la herapina Es Una trombocitopenia colésinérgica (trombocitopenia inducida por la herapina) Que ALGUNAS Veces se complica por el tromboembolismo. 126 En Una revisión de Pacientes con trombocitopenia inducida por la herapina se observó Una fuerte asociación con la trombosis venosa posoperatoria. 174 La trombocitopenia inducida por heparina ha Sido Revisada de Modo crítico recientemente. 125

La combinación de herapina ONU de la estafa Concentrado purificado de Antitrombina III FUE estudiada recientemente. era más Eficaz en la prevencionón de la trombosis venosa profunda después de las Operaciones Ortopédicas Que la herapina Sola, 136 Tal Vez Porque la combinación podríun Compensar la disminución en las concentrations plasmaáticas de la Antitrombina III Que se observó después de la artroplastia de la cadera y Otras Operaciones Grandes. 92

La herapina de grado Farmacéutico Es Una Mezcla de Moléculas de POLISACáridos de 5 a 30 kd Que varíun anticoagulante en potencia. Los Experimentos En Los animales sugieren Que las Especies de herapina Por debajo de 7 kd hemorr Tienen Menos Efectoságicos Secundarios Que la herapina convencional, 177 lo que hace? CRECER EL interés en los Preparados de herapina de bajo peso molecular hijo Que Activos Contra las plaquetas. 178 Se considera Que esta activity está causalmente Relacionada Con Los Efectos Secundarios hemorrágicos de la herapina. Varios Preparados de herapina de bajo peso molecular y Otros aminoglicanos de glucosa con propiedades Similares a la herapina Han Sido Superiores al placebo en la prevencionón de la trombosis venosa profunda después de la operación, especialmente en Los Pacientes Ortopédicos. 179,180 También se Defiende el criterio de la existencia f De Menos Episodios de sangramiento con la herapina de bajo peso molecular Que con la estándar. 181182 El costo- efecto de la profilaxis con la herapina de bajo peso molecular se FUEñalado En un meta-anáReciente lisis de Estudios al azar en la artroplastia total de cadera de la. 183

En Ediciones Anteriores of this revista se pueden ENCONTRAR REVISIONES más Detalladas del USO clínico y de los Efectos Secundarios de la herapina. 188,189

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Dado Que El trombo venoso es habitual co ONUágulo rico en fibrina Que se forma Dentro de las "Aguas Muertas", Las recirculantes RESERVAS, los senos valvulares y Otras áreas de estasis Relativa; 190 no es sorprendente Que la inhibición de la generación de trombina y la formación de fibrina puedan Prevenir la trombosis venosa profunda. Las Plaquetas también podríun involucradas estar, especialmente si Existe la ONU traumatismo directo en la vena. 161 Se ha ESTUDIADO el Empleo de la aspirina Como profilaxis contra la trombosis venosa profunda, y Su USO ha Sido el tema de discusiónorte. 111191 En un meta-análisis profil Reciente de gran magnitud, 192 La aspirinaáctica redujo la trombosis of this tipo del 30% al 40% y la embolia pulmonar en el 60% en los Pacientes sometidos a Operaciones generales, Ortopédicas y Procedimientos clínicos. La familiaridad del médico con el Medicamento it cr ONUédito, Pero la aspirina Parece Proteger Menos de Lo Que Se Puede lograr v de Manera Segura con Los Modernos Programas de anticoagulaciónorte.

Últimoécnicas recombinantes de ADN se han del párrafo USADO Reproducir el Compuesto originales y expresar Los Parientes biológicamente Activos de la hirudina, anticoagulante natural de la ONU constituyente de la saliva de la sanguijuela medicinal. 196 Estas son sustnacias Inhibidores potentes de la trombina Pero una Diferencia de la herapina, Do ACCIón es independiente de la Antitrombina III y Tienen poco efecto Sobre las plaquetas, considereándose seguras con Profunda Por Su Capacidad de bloquear las Interacciones Entre la trombina y Las plaquetas. cl los Estudiosínicos Preliminares de han demostrado su Seguridad y Eficacia, 197 y merecen Que se Hagan más Estudios.

Otros Agentes antitrombóticos es-tán en Etapa Temprana de Desarrollo, comoí ES El caso de 7E3, ONU Fragmento de anticuerpo monoclonal murino Que Compite Con El fibrinaógeno por plaquetario receptor de su (glicoproteína IIb / IIIa), 198 y Factor Xa humano recombinante de la ONU, Que Bloquea la Actividad protrombinasa.

MEDIDAS FISICAS

La contribución de la estasis venosa a la patogénesis de la trombosis venosa profunda Puede Ser vencida por la contracción o compresión de los músculos de la pierna, Que Evita EL estasis de Sangre en La venas de las Extremidades Inferiores. Las medias de compresión graduadas 200 proporcionan Una Adecuada profilaxis en los Pacientes con Bajo Riesgo de trombosis venosa profunda (tabla 3), Pero la compresión neumática externa intermitente de las piernas y los muslos con manguitos inflables Tiene Un efecto mayor, un Equivalente Los Mejores Medicamentos antitrombóticos en los Pacientes con Riesgo moderado (AQUéllos Operaciones estafadores GENERALES Y 170 Procedimientos urológicos 102). La compresión neumáest ticaá contraindicada en los Pacientes con Compromiso de la circulación arterial, Pero es particularmente atractiva para la profilaxis en los Pacientes con Procedimientos neuroquirúrgicos, pues está exenta de Efectos Secundarios hemorrágicos. 201202 La compresión neumática Previene la trombosis venosa profunda después de Procedimientos quirúrgicos mayores en la rodilla, 203 Pero No es Eficaz En operaciones de la cadera 204 y se Discute su Eficacia Relativa RESPECTO a la warfarina. 205,206 La aplicación inadecuada de los Medios de compresión neumática, descrita en el 22% de los Pacientes En Una Unidad de Cuidados Intensivos y en el 52% en salas abiertas podríuna raz Ser Unaón Frecuente de Fracaso En Esta forma de profilaxis contra la trombosis venosa profunda. 207

El efecto de la compresión neumática en el Flujo sanguíneo de las Extremidades Inferiores PUEDE incrementarse si se insuflan secuencialmente, Bolsas circunferenciales con Presiones mayores en la rodilla. 208 Sin embargo, en Pacientes Que Han Sido un procederes sometidos neurológicos, tal optimización hemodinámica sin Mejora la Eficacia antitrombótica más Que la compresión uniforme de la pantorrilla Por una bolsa circunferencial única. 209

VIGILANCIA

interrupción VENOSA

En Ocasiones, se Llevan un cabo: procedimientos quirúrgicos para Prevenir la recurrencia de la obstrucción pulmonar en los Pacientes con trombosis venosa profunda, si fracasa la anticoagulación convencional o si Existe Una contraindicación aparente para la anticoagulación (POR EJEMPLO, UN Riesgo para el sangramiento, Como Es El caso de traumatismo intracraneal). Se Puede Llevar un cabo de la obstrucción o compartamentalización de la vena cava inferior con la ligadura quirúsinérgica directa, la plicación, o la aplicación De Una pinza. La compartamentalización es Canales de approximately 3 mm en diáES PREFERIBLE de metro a la ligadura o la oclusión PUES ES totales Menos probable Que aparezca después La inestabilidad circulatoria aguda y, paradójicamente, la embolia pulmonar recurrente es Ligeramente Menos común (Frecuencia del 6%) Que después de la oclusión total (7%). Lo último Puede Ser Seguido de dilatación de La venas colaterales retroperitoneales, hijo Que avenidas potenciales para Grandes embolias.

La inserción Percutánea De Medios Dentro de la cava ha suplantado el approach quirúrgico directo. Los índices de patencia de la cava exceden el 95% con el filtro Greenfield, el Dispositivo más populares, y La obstrucción recurre Menos del 4% de las Veces. 43 Otras Complicaciones Como la mala colocación (4%), La migración del filtro o la perforación de la Pared de la Cava infrecuentes hijo.

La reputación el párrafo éxito del filtro en la vena cava canjear su profil USOáctico más Frecuente en los Pacientes con Alto Riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, AQUéllos con traumatismo múltiple, lesión es La Columna vertebral y fracturas en los Huesos largos-, 214 particularmente, si Existe Una contraindicación Relativa Para El Tratamiento antitrombótico. Son Necesarios máEstudios s clínicos y unaálisis del costo-efecto para identificar a Los Pacientes a Quienes se les Recomienda la inserción profiláctica de Dispositivos en la vena cava. 215

  • Se EE.UU. mayormente para comprobar v La Sospecha clínica de trombosis venosa profunda.
  • Se EE.UU. fundamentalmente para el pesquisaje de los Pacientes con Alto Riesgo.
  • Estudios Recientes de han reportado Una Sensibilidad inferior. 12,13
  • La venografícon una resonancia magnética sólo se ha USADO en Estudios clínicos pequeñOS.

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