pronóstico varicocele, el pronóstico varicocele.

pronóstico varicocele, el pronóstico varicocele.

Sinónimos: varicocele aguda = tuerca de amante

Etiología

Los varicoceles son más comunes en la izquierda por razones anatómicas:

  • El ángulo en el que la vena testicular izquierda entra en la vena renal izquierda.
  • La falta de válvulas eficaces entre el testículo y venas renales.
  • El aumento de reflujo de la compresión de la vena renal (entre la arteria mesentérica superior y la aorta). Esto a veces se llama el síndrome del cascanueces o síndrome de atrapamiento de la vena renal aorto-izquierdo. [1]

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Fisiopatología de efecto sobre la calidad del esperma

Los ensayos controlados aleatorios y estudios prospectivos que evalúan los parámetros del semen demuestran claramente que la reparación del varicocele se asocia con un aumento significativo en la concentración de espermatozoides, la motilidad y morfología normal. Además, estudios recientes indican que la fisiopatología está asociada con el estrés oxidativo seminal y el daño del ADN de los espermatozoides. [2]

Varicocelectomía ayuda a revertir estos factores. La evidencia apoya la opinión de que varicocelectomía mejorará la fertilidad en los hombres jóvenes con insuficiencia parámetros seminales que aún no están interesados ​​en el embarazo. La operación también parece mejorar las perspectivas de los hombres con varicocele cuya pareja ha experimentado un aborto involuntario recurrente primer plazo. [2]

La biopsia testicular muestra que los pacientes hypospermatogenetic tienen una mejor oportunidad de mejora en su análisis de semen después de que los pacientes varicocelectomía azoospermia no obstructiva con síndrome de sólo células de Sertoli o detención de la maduración. [4]

Epidemiología

  • Es poco común en los niños menores de 10 años. [5]
  • La incidencia aumenta después de la pubertad.
  • La incidencia es del 15% de la población general y es similar en adultos y adolescentes. [5] [6]
  • Varicocele ha sido implicado como causa en el 35-50% de los pacientes con infertilidad primaria y hasta un 81% de los hombres con infertilidad secundaria. [7]

Presentación

Historia

  • Por lo general es asintomática (entre el 2% y el 10% tienen síntomas) y sólo rara vez causa dolor.
  • El escroto es a menudo descrito como una sensación ‘como una bolsa de gusanos “.
  • Los pacientes pueden reportar pesadez escrotal.
  • Puede ser un hallazgo incidental, siendo descubierto en los exámenes médicos de rutina o notado en niños por los padres.
  • investigaciones de infertilidad. La alta prevalencia de varicocele en hombres subfértiles hace hincapié en que ellos son la causa más importante de la producción de esperma pobres y reducción de la calidad del semen.

Examen

  • Un examen cuidadoso, con el paciente de pie, es el método más importante de la detección:
  • El escroto en el lado de la varicocele cuelga más abajo que en el lado normal.
  • La dilatación y tortuosidad de las venas aumentan con el pie y por lo general disminuyen al acostarse. El varicocele normalmente no puede ser palpado con el paciente acostado.
  • Realizar la maniobra de Valsalva mientras que de pie aumenta la dilatación.
  • Puede haber un impulso tos.
  • La mayoría están en el testículo izquierdo (80-90%), algunos bilateral (tantos como 35 a 40% radiológicamente) y muy pocos justo en el lado derecho. [8]
  • Tamaño. Varían en tamaño y se pueden clasificar como:
    • Grande. Identificado fácilmente por inspección solo. A veces llamado grado III.
    • Moderar. Identificado por palpación, pero sin llevar a cabo la maniobra de Valsalva. Grado II.
    • Pequeña. Identificado sólo por ‘tironeo hacia abajo’ para aumentar la presión intraabdominal (impide el drenaje varicocele) y aumentar el tamaño del varicocele. Grado I.
    • Sin embargo, el examen no es el método más preciso de la detección y, en su detección es importante (particularmente en la infertilidad), se requieren otros métodos de investigación. [9]
    • Diagnóstico diferencial

      El diagnóstico no suele ser difícil. Sin embargo, tenga cuidado con varicocele secundario. Varicocele puede (raramente) ser secundarias a otros procesos patológicos que bloquean la vena testicular. [10] Por ejemplo, los tumores de riñón y otros tumores retroperitoneales puede implicar la vena renal y obstrucción de la vena testicular izquierda. [11] [12] Si a la derecha, considere situs inverso. [13]

      investigaciones

      • el número de espermatozoides pueden llevar a cabo como parte de las pruebas de fertilidad. También deben ofrecerse a los hombres en sus 20 años con varicocele, independientemente de la presentación, ya que los estudios documentan un aumento significativo en los parámetros seminales anormales en comparación con los controles. [14]
      • Los estudios Doppler color. Este es el método de elección para el diagnóstico de varicocele pero no está indicado a menos que el examen físico no es concluyente. [6] Se definen tanto los aspectos anatómicos y fisiológicos de los varicoceles mediante la combinación de la ecografía en tiempo real con Doppler pulsado en el mismo ciclo. Color demuestra dirección del flujo sanguíneo, incluyendo el flujo inverso en el varicocele. Varios parámetros ecográficos, como el diámetro del cordón espermático, el diámetro de las venas en el plexo pampiniforme y el flujo retrógrado venoso tanto en posición supina o en posición vertical, con o sin maniobra de Valsalva, se han investigado para evaluar pacientes con sospecha de varicocele. No existe todavía consenso sobre cuál es el mejor método. El consenso general es que la dilatación de las venas del plexo pampiniforme a una anchura de 2 mm o más es diagnóstico de varicocele. [15 ]
      • Otros métodos de imagen utilizados para evaluar los varicoceles incluyen:
      • Venografía – esto era antes el patrón oro, pero es más caro y más invasiva que la ecografía Doppler.
      • Radionucleoide angiografía – no ofrece ninguna ventaja sobre la ecografía.
      • La termografía – una técnica no invasiva útil. Un estudio encontró que era más sensible que la ecografía. [dieciséis ]
      • Las tomografías computarizadas – pueden ser necesarios para identificar tumores que obstruyen la vena testicular. [13]
    • hormona Serum estimulante del folículo (FSH), luteinizante niveles y la respuesta a la hormona luteinizante hormona liberadora (LHRH) (LH) de la hormona. lesión testicular puede ser evaluada por un LH supranormal y la respuesta a FSH LHRH. [5]
    • administración

      • No existen tratamientos médicos eficaces establecidos. Existe alguna evidencia de que los bioflavonoides más lento el progreso de subclínica de varicocele palpable pero no tienen ningún efecto sobre la aparición de la detención del crecimiento testicular. [17]
      • La reparación quirúrgica del varicocele subclínico general no se recomienda, aunque las opiniones difieren. [18]
      • No todos los varicoceles requieren cirugía. La cirugía tiene el potencial de causar daño testicular.

      Sin embargo, el tratamiento primario de varicocele es la cirugía y las indicaciones incluyen: [13]

      • Dolor.
      • La infertilidad posiblemente (controversia rodea esta recomendación).
      • Para prevenir la atrofia testicular.

      Procedimientos para la cirugía incluyen: [19]

      • Inguinal
      • retroperitoneal
      • Infra-inguinal o subinguinal
      • laparoscópica
      • Microscópico

      Esterilidad

      Era práctica común para recomendar la remisión para la reparación del varicocele si:

      • Varicocele era palpable.
      • La pareja se había documentado la infertilidad.
      • La pareja femenina tenía una fertilidad normal o infertilidad corregible.
      • La pareja de sexo masculino tenía uno o más parámetros seminales anormales o resultados de las pruebas de la función espermática.

      Cuando para referirse

      • Enviar con urgencia a un urólogo para excluir un tumor:
      • Si un varicocele aparece de repente, sobre todo si el hombre es mayor de 40 años de edad y el varicocele se mantiene tensa cuando se está acostado.
      • Si hay un varicocele solitario en el lado derecho.
    • Consulte a un urólogo si hay incertidumbre acerca de la naturaleza de una inflamación del escroto.
    • Consulte rutinariamente a un urólogo para la consideración de la ablación varicocele:
      • Si está causando angustia o vergüenza.
      • Si hay dolor o malestar.
      • Consulte los adolescentes con varicocele a un urólogo si: [5]
        • Hay problemas de reducción de volumen testicular ipsilateral.
        • Hay una condición testicular adicional que afecta la fertilidad.
        • Hay un varicocele palpable bilateral.
        • No es la calidad del esperma patológica (en adolescentes mayores).
        • El varicocele está causando síntomas.
        • No se refieren rutinariamente a los hombres con varicocele del lado izquierdo de la ecografía para buscar un tumor subyacente.
        • Si se encuentra un varicocele en la pareja masculina de una remisión pareja estéril debe ser considerado. Ver ‘El pronóstico después de la cirugía “, a continuación.
        • El pronóstico después de la cirugía

          El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) recomienda que los hombres no se les debe ofrecer la cirugía de varicocele como una forma de tratamiento de fertilidad ya que no mejora las tasas de embarazo. [23] Sin embargo, esto se basa en pruebas de 2004 y no tiene en cuenta las investigaciones más recientes. Los estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico debe ser considerado cuando el análisis de semen muestra oligospermia, asthenozoospermia (reducción de la motilidad de los espermatozoides), teratospermia (morfología anormal) o co-existencia de estas anomalías, incluso si el recuento total de espermatozoides es normal. [25]

          Los varicoceles puede reaparecer después de la cirugía. Hay pruebas de que la recidiva se puede asociar con el índice metabólico del cuerpo baja. [26]

          Algunos también han cuestionado la necesidad de una cirugía con el advenimiento de las técnicas de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Sin embargo, se necesitan más investigaciones para aclarar la eficacia de este sobre las tasas de concepción en parejas infértiles. [20]

          Reparación en niños y adolescentes

          No hay evidencia de que la operación a principios de los adolescentes da mejores resultados andrológicas. Remisión Se recomienda que el anterior. [5]

          Otras lecturas & referencias

          • Samplaski MK, Yu C, Kattan MW, et al; Nomogramas para predecir los cambios en los parámetros seminales en los hombres infértiles después de la reparación del varicocele. Steril. 2014 May 10. pii: S0015-0282 (14) 00301-X. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2014.03.046.
          • Kumanov P, Robeva R, Tomova A; Hace una asociación entre la cara: Izquierda idiopática varicocele y Color de los ojos Existen? Adv Urol. 2014; 2014: 524.570. doi: 10.1155 / 2014/524570. Epub 2014 Abr 7.
          1. Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, et al; meso aórtica compresión de la vena renal izquierda (síndrome del cascanueces): informes de casos y revisión de la literatura. Ann Vasc Surg. 2006 Ene; 20 (1): 120-9.
          2. Ficarra V, Crestani A, G Novara, et al; la reparación del varicocele para la infertilidad: ¿cuál es la evidencia? Curr Opin Urol. 2012 Nov; 22 (6): 489-94. doi: 10.1097 / MOU.0b013e328358e115.
          3. Hosseinifar H, Sabbaghian M, Nasrabadi D, et al; Estudio del efecto de varicocelectomía sobre la expresión de proteínas de esperma en pacientes con varicocele y la mala calidad de los espermatozoides mediante el uso de electroforesis en gel de dos dimensiones. J Assist Reprod Genet. 2014 24 de Abr.
          4. Aboutaleb HA, elsherif EA, Omar MK, et al; La biopsia testicular Histopatología como un indicador del éxito de la restauración de la espermatogénesis después Varicocelectomía en azoospermia no obstructiva. J Mundial de la Salud para hombre. 2014 Apr; 32 (1): 43-9. doi: 10.5534 / wjmh.2014.32.1.43. Epub 2014 25 de Abr.
          5. Directrices sobre urología pediátrica; Asociación Europea de Urología (2014)
          6. Karami M, Mazdak H, Khanbabapour S, et al; La determinación de la mejor posición y el sitio para el color Doppler evaluación ecográfica de la vena testicular para definir los grados clínicos de varicocele por ecografía. Adv Biomed Res. 2014 Ene 9; 3: 17. doi: 10.4103 / 2.277-9.175,124647. eCollection 2014.
          7. Milone M, Musella M, Fernández ME, et al; la reparación del varicocele en oligozoospermia severa: Presentación de un caso de azoospermia post-operatorio. Mundial J Clin Casos. 2014 Abr 16; 2 (4): 94-6. doi: 10.12998 / wjcc.v2.i4.94.
          8. Y Gat, Bachar GN, Zukerman Z, et al; Varicocele: una enfermedad bilateral. Steril. 2004 Feb; 81 (2): 424-9.
          9. Y Gat, Bachar GN, Zukerman Z, et al; El examen físico puede pasar por alto el diagnóstico de varicocele bilateral: un estudio comparativo de las 4 modalidades de diagnóstico. J Urol. 2004 Oct; 172 (4 Pt 1): 1414-7.
          10. Aswani Y, Hira P; varicocele secundario causado por la obstrucción de pseudoquistes pancreáticos drenaje venoso testicular. JOP. 2013 Nov 10; 14 (6): 674-5. doi: 10,6092 / 1590-8577 / 1974.
          11. El-Saeity NS, Sidhu PS; "varicocele escrotal, excluir un tumor renal". Se basa esta evidencia? Clin Radiol. 2006 Jul; 61 (7): 593-9.
          12. Espinosa Bravo R, Lemourt Oliva M, Pérez Monzón AF, et al; El carcinoma de células renales y el varicocele izquierdo simultánea. Arco Esp Urol. 2003 Jun; 56 (5): 533-5.
          13. Lang F; Enciclopedia de los mecanismos moleculares de la enfermedad: 2009.
          14. Kwon CS, Lee JH; Es necesario que los pacientes varicocele en sus 20 años de edad análisis de semen? J Mundial de la Salud para hombre. 2014 Apr; 32 (1): 50-5. doi: 10.5534 / wjmh.2014.32.1.50. Epub 2014 25 de Abr.
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          18. Seo JT, Kim KT, Luna MH, et al; La importancia de varicocelectomía microquirúrgico en el tratamiento de varicocele subclínico. Steril. 2010 Apr; 93 (6): 1907-1910. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2008.12.118. Epub 2009 26 de Feb.
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          26. Gorur S, Candan Y, Helli A, et al; bajo índice de masa corporal podría ser un factor predisponente para la recidiva del varicocele: un estudio prospectivo. Andrologia. 2014 9 de mayo doi: 10.1111 / and.12287.

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