Momento y en quienes para iniciar la terapia del VHC, el tratamiento del VHC.

Momento y en quienes para iniciar la terapia del VHC, el tratamiento del VHC.

Ampliaciones y notas para las abreviaturas utilizadas en esta sección se pueden encontrar en la Tabla 3 Métodos.

Un resumen de las recomendaciones para el momento y en quienes para iniciar la terapia del VHC se encuentra en elCAJA .

  • El objetivo del tratamiento de las personas infectadas con el VHC es la reducción de la mortalidad por todas las causas y las consecuencias adversas para la salud relacionados con el hígado, incluyendo la enfermedad hepática en fase terminal y carcinoma hepatocelular, por el logro de la curación virológica como lo demuestra una respuesta virológica sostenida.
    Clasificación: Clase I, Nivel A

Recomendaciones para el momento y en quienes para iniciar el tratamiento

  • El tratamiento se recomienda para todos los pacientes con infección crónica por el VHC, excepto los que tienen una esperanza de vida corta que no puede ser remediada por el tratamiento del VHC, por el trasplante, o por otra terapia dirigida. Los pacientes con una esperanza de vida corta debido a una enfermedad hepática deben ser administrados en consulta con un experto.
    Clasificación: Clase I, Nivel A

Beneficio clínico de la curación

Los beneficios del tratamiento a las anteriores estadios de fibrosis (Metavir Etapa A continuación F2)

Consideraciones en poblaciones específicas

A pesar de la recomendación sobre el tratamiento de casi todos los pacientes con infección por el VHC, sigue siendo importante que los médicos comprendan el paciente y los factores relacionados con la enfermedad que ponen a las personas en riesgo de complicaciones relacionadas con el VHC (hígado y extrahepáticas), así como para la transmisión del VHC. A pesar de estos grupos ya no están señalados para alta priorización para tratamiento, no es menos importante que los profesionales reconocen las dimensiones únicas de la enfermedad del VHC y su historia natural en estas poblaciones. Las discusiones que se ofrecen a continuación pueden ayudar a los médicos en la toma de casos convincentes para la cobertura de seguro de tratamiento cuando sea necesario.

Las personas con enfermedad hepática avanzada

Las personas que han sufrido el trasplante de hígado

En los individuos infectados por el VHC, la infección por VHC del aloinjerto de hígado se produce universalmente en aquellos con viremia en el momento del trasplante. Las características histológicas de hepatitis se presentan en aproximadamente el 75% de los receptores en los primeros 6 meses después del trasplante de hígado. (Neumann, 2004) Por el quinto año postoperatorio, hasta el 30% de los pacientes no tratados han progresado a cirrosis. (Neumann, 2004); (Charlton, 1998) Una pequeña proporción de pacientes (4% -7%) desarrollar un curso acelerado de lesión hepática (colestásica hepatitis C, asociado con niveles muy altos de viremia) con el fracaso del injerto posterior rápida. La recurrencia de la infección por VHC postrasplante se asocia con una disminución de la supervivencia del injerto para los receptores con infección por VHC en comparación con los receptores que se someten a un trasplante de hígado para otras indicaciones. (Forman, 2002)

Las personas que están en mayor riesgo de fibrosis y cirrosis rápidamente progresiva

Las personas con otras enfermedades crónicas del hígado que tienen infección crónica por el VHC coincidente debe ser considerado para la terapia de la hepatitis C, dado el potencial para una rápida progresión de la enfermedad hepática. Un régimen libre de IFN se prefiere generalmente para enfermedades hepáticas autoinmunes tales como hepatitis autoinmune, debido al potencial para exacerbación relacionados con IFN.

Personas con extrahepáticas manifestaciones de la infección crónica por el VHC

La enfermedad glomerular de la deposición de complejos inmunes relacionados con el VHC en los glomérulos. (Johnson, 1993) El éxito del tratamiento del VHC usando los regímenes basados ​​en IFN puede revertir la proteinuria y síndrome nefrótico, pero por lo general no mejora totalmente la azotemia. (Johnson, 1994) No hay datos de ensayos clínicos está disponible todavía, en los regímenes de libre-IFN, pero las altas tasas de RVS (curación virológica) con la terapia antiviral apoyar su uso en la gestión de la hepatitis y la enfermedad renal relacionada crioglobulinemia C.

Manifestaciones no hepáticos de la infección crónica por el VHC

Beneficio del tratamiento para reducir la transmisión

El éxito del tratamiento de las personas infectadas con el VHC en mayor riesgo de transmisión representa una herramienta formidable para ayudar a detener la transmisión del VHC en los que continúan a participar en comportamientos de alto riesgo. Para orientar la aplicación del tratamiento de la hepatitis C como estrategia de prevención, se necesitan estudios para definir los mejores candidatos para el tratamiento para detener la transmisión, las intervenciones adicionales necesarias para maximizar los beneficios del tratamiento del VHC (por ejemplo, la prevención de la reinfección), y el coste-efectividad de la las estrategias cuando se usan en las poblaciones objetivo.

Las personas en hemodiálisis. La tasa de prevalencia de la infección por el VHC es marcadamente elevada en las personas en hemodiálisis con un rango de 2.6% a 22.9% en un gran estudio multinacional. (Fissell, 2004) Estudios realizados en Estados Unidos encontró una tasa de prevalencia elevada de manera similar del 7,8% al 8,9%. (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 2001); (Finelli, 2005) Es importante destacar que se encontró la seroprevalencia de HCV a aumentar con el tiempo de diálisis, lo que sugiere que la transmisión nosocomial, entre otros factores de riesgo, juega un papel en la adquisición de HCV en estos pacientes. (Fissell, 2004) Mejora de la educación y la estricta adhesión a las precauciones universales puede reducir drásticamente los riesgos de transmisión del VHC nosocomiales para las personas en hemodiálisis, (JADOUL, 1998), pero aclaramiento de la viremia del VHC a través SVR inducida por el tratamiento elimina el potencial de transmisión.

Es poco probable que las poblaciones se benefician del tratamiento del VHC

Recomendaciones para la evaluación del pretratamiento

  • Se recomienda la evaluación de la fibrosis avanzada mediante biopsia hepática, formación de imágenes, y los marcadores / o no invasivos para todas las personas con infección por el VHC, para facilitar la decisión que corresponda en relación con la estrategia de tratamiento del VHC y para determinar la necesidad de iniciar medidas adicionales para la gestión de la cirrosis (por ejemplo, detección carcinoma hepatocelular). (ver VHC Pruebas y vinculación con la atención )
    Clasificación: Clase I, Nivel A

Aunque la biopsia hepática es el rendimiento de la prueba estándar de diagnóstico, error de muestreo y límite de variabilidad entre observadores, sobre todo cuando se efectúe el muestreo insuficiente. Hasta un tercio de las biopsias bilobar tenía una diferencia de al menos 1 etapa entre los lóbulos. (Bedossa, 2003) Además, la prueba es invasiva y complicaciones menores son comunes, lo que limita paciente y médico de aceptación. Las complicaciones graves como la hemorragia, aunque raros, son bien reconocidos.

Recomendaciones para la repetición de Evaluación de la Enfermedad de hígado

  • Se recomienda la evaluación en curso de la enfermedad hepática de personas en las que se difiere la terapia.
    Clasificación: Clase I, Nivel C

Aunque no se ha establecido un intervalo ideal para la evaluación, la evaluación anual es apropiado discutir los factores de riesgo modificables y actualizar las pruebas de la función hepática y marcadores de progresión de la enfermedad. Para todos los individuos con fibrosis avanzada, la detección del cáncer de hígado dicta un mínimo de evaluación cada 6 meses.

¿Cuándo y en Quien iniciar la terapia del VHC Tabla 1. Factores asociados con la progresión acelerada de la fibrosis

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