La lista de verificación – The New Yorker, programa de drogas de 12 pasos.

La lista de verificación - The New Yorker, programa de drogas de 12 pasos.

El daño que el cuerpo humano puede sobrevivir en estos días es tan impresionante como es horrible: trituración, ardor, bombardeo, un vaso sanguíneo roto en el cerebro, dos puntos ruptura, un ataque al corazón, que arrasa la infección. Estas condiciones, una vez habían sido uniformemente fatal. Ahora la supervivencia es un lugar común, y una gran parte del mérito es el componente insustituible de la medicina conocida como terapia intensiva.

Es un término opaco. Especialistas en la materia prefieren llamar a lo que hacen “cuidados críticos”, pero que no aclara exactamente asuntos. El término no médico “soporte vital” nos acerca. unidades de cuidados intensivos tomar el control artificial de órganos que fallan. Por lo general, se trata de una panoplia de tecnología de un ventilador mecánico y tal vez un tubo de traqueotomía si los pulmones han fracasado, un balón de contrapulsación aórtica si el corazón ha dado a cabo, una máquina de diálisis si los riñones no funcionan. Cuando usted está inconsciente y no puede comer, tubo de silicona puede ser insertado quirúrgicamente en el estómago o los intestinos para la alimentación con fórmula. Si los intestinos son demasiado dañados, soluciones de aminoácidos, ácidos grasos y glucosa pueden ser infundidas directamente en el torrente sanguíneo.

Las dificultades de soporte de vida son considerables. La reactivación de una víctima de ahogamiento, por ejemplo, rara vez es tan fácil como se ve en la televisión, donde unos pocos compresiones en el pecho y un poco de respiración boca a boca siempre parecen llevar a alguien con los pulmones encharcados y una tos corazón sereno y la pulverización catódica de nuevo a la vida. Considere la posibilidad de un caso en Los Anales de Cirugía Torácica de una niña de tres años que cayó en un estanque de peces de hielo en un pequeño pueblo de Austria en los Alpes. Ella se perdió bajo la superficie durante treinta minutos antes de que sus padres la encontraron en el fondo del estanque y la levantaron. Siguiendo las instrucciones de un médico de urgencias en el teléfono, comenzaron la resucitación cardiopulmonar. Un equipo de rescate llegó ocho minutos más tarde. La niña tenía una temperatura corporal de sesenta y seis grados, y sin pulso. Sus pupilas estaban dilatadas y no reaccionan a la luz, lo que indica que su cerebro ya no estaba trabajando.

Sin embargo, los técnicos de emergencia continuaron CPR de todos modos. Un helicóptero la llevó a un hospital cercano, donde fue llevado directamente a una sala de operaciones. Un equipo quirúrgico la puso en una máquina de circulación extracorporal. Entre el tiempo de transporte y el tiempo que se tardó en conectar las líneas de entrada y salida en los vasos femorales de su pierna derecha, que había sido sin vida de una hora y media. Por la marca de dos horas, sin embargo, su temperatura corporal había aumentado casi diez grados, y su corazón comenzó a latir. Era su primer órgano para volver.

Lo que hace que su asombrosa recuperación no es sólo la idea de que alguien pueda volver de dos horas en un estado que una vez que se hubiera considerado la muerte. Es también la idea de que un grupo de personas en un hospital ordinario podía hacer algo tan enormemente complejo. Para guardar esta un niño, decenas de personas tuvieron que realizar miles de pasos correctamente: colocar el tubo de la bomba de corazón en ella sin dejar burbujas de aire; el mantenimiento de la esterilidad de sus líneas, su pecho abierto, el agujero de trépano en el cráneo; manteniendo una batería temperamental de las máquinas en funcionamiento. El grado de dificultad en cualquiera de estos pasos es sustancial. A continuación, debe añadir las dificultades de la orquestación de ellos en la secuencia correcta, sin nada cayó, dejando un poco de espacio para la improvisación, pero no demasiado.

En un día cualquiera en los Estados Unidos, unos noventa mil personas están en cuidados intensivos. Más de un año, se estima que cinco millones de estadounidenses serán, y durante toda la vida normal de casi todos nosotros lleguen a conocer la bahía acristalada de un I.C.U. desde el interior. Amplios sectores de la medicina ahora dependen de los sistemas de soporte vital que proporcionan I.C.U.s: el cuidado de los bebés prematuros; víctimas de traumatismos, accidentes cerebrovasculares y ataques al corazón; pacientes que han tenido cirugía en su cerebro, el corazón, los pulmones o los vasos sanguíneos principales. cuidados críticos ha convertido en una parte cada vez mayor de lo que hacen los hospitales. Hace cincuenta años, I.C.U.s apenas existían. Hoy, en mi hospital, un cincuenta y cinco de nuestros casi setecientos pacientes son, mientras escribo esto, en cuidados intensivos. La estancia media de un I.C.U. paciente es de cuatro días, y la tasa de supervivencia es de ochenta y seis por ciento. Al entrar en una I.C.U. de ser puesto en un ventilador mecánico, que tiene tubos y cables dirigidos dentro y fuera de ti, no es una sentencia de muerte. Pero los días serán los más precaria de su vida.

La historia de uno de mis pacientes hace que el punto. Anthony DeFilippo era un conductor de limusina de cuarenta y ocho años de edad, de Everett, Massachusetts, que comenzó a hemorragia en un hospital comunitario durante la cirugía de una hernia y los cálculos biliares. El sangrado se detuvo por último pero su hígado fue severamente dañado, y en los próximos días se convirtió en demasiado enfermo como para las instalaciones del hospital. Cuando llegó a nuestra I.C.U. a las 1:30 a.m. un domingo, con el pelo negro desigual estaba pegado a la frente sudorosa, su cuerpo estaba temblando, y su corazón latía a ciento catorce latidos por minuto. Estaba delirando por la fiebre, choque, y los bajos niveles de oxígeno.

“Tengo que salir!”, Exclamó. “Tengo que salir!” Arañó su vestido, su máscara de oxígeno, los vendajes cubriendo su herida abdominal.

“Tony, todo está bien”, una enfermera le dijo. “Vamos a ayudarle. Usted está en un hospital “.

Él la empujó-era un hombre grande y trató de hacer pivotar sus piernas fuera de la cama. Nos presentamos a su flujo de oxígeno, ponemos en sus muñecas restricciones de tela, y tratamos de razonar con él. Con el tiempo vamos a extraer la sangre de él y darle antibióticos.

Los resultados de laboratorio regresaron mostrando la insuficiencia hepática, y un conteo de glóbulos blancos tremendamente elevado que indica infección. Pronto se hizo evidente a partir de su bolsa de vaciar la orina que sus riñones habían fallado, también. En las próximas horas, su presión sanguínea cayó, su respiración se agravó, y él deriva de la agitación hasta casi la inconsciencia. Cada uno de sus sistemas de órganos, incluyendo el cerebro, estaba cerrando.

Llamé a su hermana, que era su pariente más próximo, y le dije de la situación. “Hagan todo lo que pueda”, dijo.

Así lo hicimos. Le dimos una syringeful de anestésico, y residente deslizamos un tubo de respiración en la garganta. Otro residente “él se alinearon.” Ella se inserta una delgada, de dos pulgadas de largo aguja y el catéter a través de su muñeca derecha y hacia arriba en la arteria radial, y luego cosió la línea a su piel con una sutura de seda. A continuación, se puso en una línea de un catéter central de doce pulgadas empujado en la vena yugular en el cuello izquierdo. Después de que ella cosió que, en su lugar, y una placa de rayos X mostró su punta flotando justo donde se supone que-dentro de su vena cava en la entrada de su corazón, ella puso una tercera línea, un poco más gruesa, para la diálisis, a través de su superior derecha pecho y en la vena subclavia, en lo profundo debajo de la clavícula.

Nos enganchado un tubo de respiración hasta una manguera de un ventilador y la puso a darle catorce respiraciones forzadas de un oxígeno cien por ciento cada minuto. Nos marcamos las presiones del ventilador y el gas fluyen hacia arriba y hacia abajo, al igual que los ingenieros en un panel de control, hasta que llegamos a los niveles en sangre de oxígeno y dióxido de carbono en el que queríamos. La línea arterial nos dio mediciones de la presión sanguínea arterial continuas, y ajustado sus medicamentos para obtener las presiones que nos gustaban. Regulamos sus fluidos intravenosos acuerdo con las mediciones de presión venosa yugular de su línea. Tapamos su línea subclavia en un tubo de una máquina de diálisis, y cada pocos minutos toda su volumen de sangre lavada a través de este riñón artificial y de nuevo en su cuerpo; un pequeño ajuste aquí y allí, y podría alterar los niveles de potasio y bicarbonato y la sal en su cuerpo también. Era, nos gustó imaginar, una máquina simple en nuestras manos.

Pero él no era, por supuesto. Era como si hubiéramos ganado un volante y unos indicadores y controles, pero en un fugitivo de dieciocho ruedas a toda velocidad por una montaña. Manteniendo la presión arterial normal estaba requiriendo litros de líquidos por vía intravenosa y un estante de la farmacia de medicamentos. Estaba en el apoyo casi máxima del ventilador. Su temperatura se subió a ciento cuatro grados. Menos del cinco por ciento de los pacientes con el grado de insuficiencia orgánica llegar a casa. Y un solo paso en falso podría borrar fácilmente esas posibilidades delgadas.

Durante diez días, sin embargo, todo ha ido bien. Su principal problema ha sido el daño hepático de la operación que había tenido. El conducto principal de su hígado estaba separada y tenía una fuga de bilis, que es cáustico-digiere la grasa en la dieta de uno y fue esencialmente comiendo vivo desde el interior. Se había convertido en demasiado enfermo como para sobrevivir a una operación para reparar la fuga. Por eso hemos intentado una solución temporal que tuvimos radiólogos colocar un drenaje de plástico, utilizando la guía de rayos X, a través de su pared abdominal y en el conducto cortado a fin de extraer la bilis se salga de él. Encontraron tanto que tuvieron que colocar tres drenajes-uno en el interior del conducto y dos alrededor de ella. Pero, como la bilis drenada, sus fiebres se calmaron. Sus requisitos de oxígeno y líquidos disminuidos. Su presión arterial volvió a la normalidad. Él estaba en vías de recuperación. Luego, en el undécimo día, justo cuando estábamos preparando para sacarlo del ventilador mecánico, desarrolló alta, clavar fiebres, su presión sanguínea se hundió, y sus niveles de oxígeno en sangre cayó de nuevo. Su piel se volvió fría y húmeda. Se puso escalofríos.

No entendíamos lo que había sucedido. Parecía haber desarrollado una infección, pero nuestros radiografías y tomografías computarizadas no acudió una fuente. Incluso después de que lo ponemos en cuatro antibióticos, continuó a la espiga fiebres. Durante una fiebre, su corazón estaba en fibrilación. Un código azul fue llamado. Una docena de enfermeras y médicos corrieron al lado de su cama, abofetearon palas eléctricas en el pecho, y lo sorprendieron. Su corazón respondió, afortunadamente, y volvió a entrar en ritmo. Se necesitaron dos días más para nosotros para averiguar qué había salido mal. Se consideró la posibilidad de que una de sus líneas se habían infectado, por lo que ponemos en nuevas líneas y envió a los antiguos al laboratorio para su cultivo. Cuarenta y ocho horas más tarde, los resultados devueltos: todas de ellos estaban infectados. La infección probablemente se había iniciado en una línea, tal vez contaminado durante la inserción, y se extendió a través de su torrente sanguíneo a los otros. Entonces todos empezaron a derramar bacterias en él, produciendo sus fiebres y declive.

Esta es la realidad de cuidados intensivos: en cualquier momento, somos tan propensos a dañar ya que estamos en sanar. infecciones de línea son tan comunes que son considerados una complicación de rutina. I.C.U.s poner cinco millones de líneas en pacientes cada año, y las estadísticas nacionales muestran que, después de diez días, el cuatro por ciento de esas líneas se infectan. Las infecciones se producen en la línea de ochenta mil personas al año en los Estados Unidos, y son fatales entre cinco y veinte y ocho por ciento de las veces, dependiendo de qué tan enfermo está en el comienzo. Los que sobreviven a infecciones línea gastan en promedio una semana más en cuidados intensivos. Y esto es sólo uno de los muchos riesgos. Después de diez días con una sonda urinaria, el cuatro por ciento de I.C.U. Americana los pacientes desarrollan una infección de la vejiga. Después de diez días con un respirador, el seis por ciento de desarrollar neumonía bacteriana, lo que resulta en la muerte de cuarenta a la cincuenta por y cinco por ciento de las veces. En general, aproximadamente la mitad de I.C.U. pacientes terminan experimentando una complicación grave, y, una vez que se produce una complicación, las posibilidades de supervivencia gota bruscamente.

Fue una semana antes de DeFilippo recuperó lo suficiente de sus infecciones que ser retirado del ventilador, y fue dos meses antes de abandonar el hospital. Débil y debilitado, él perdió su negocio de limusinas y su casa, y tuvo que irse a vivir con su hermana. La bilis de drenaje de tubos todavía colgaba de su abdomen; cuando él era más fuerte, que iba a tener que hacer una cirugía para reconstruir el conducto principal de la bilis desde el hígado. Pero sobrevivió. La mayoría de las personas en su situación no lo hacen.

Aquí, entonces, es el rompecabezas de I.C.U. CUIDADO: Usted tiene un paciente sin remedio, y con el fin de tener la oportunidad de salvarlo usted tiene que asegurarse de que ciento setenta y ocho tareas diarias se realizan de derecha a pesar de alarma de algún monitor de ir fuera para Dios sabe qué razón, a pesar de el paciente en la próxima estrellarse la cama, a pesar de una enfermera que empuja su cabeza por la cortina para preguntar si alguien podría ayudar a “conseguir el pecho de esta señora abierta.” Entonces, ¿cómo en realidad gestionar toda esta complejidad? La solución que la profesión médica ha favorecido la especialización.

La experiencia es el mantra de la medicina moderna. A principios del siglo XX, se necesitaba sólo un diploma de escuela secundaria y un grado médico de un año para ejercer la medicina. Para finales de siglo, todos los médicos tenían que tener un título universitario, un título de médico de cuatro años, y un adicional de tres a siete años de residencia en un campo individual de la práctica-pediatría, cirugía, neurología, o similares. Ya, sin embargo, este nivel de preparación ha parecido insuficiente a la nueva complejidad de la medicina. Después de sus residencias, la mayoría de los médicos jóvenes de hoy van a hacer las becas, la adición de uno a tres años adicionales de entrenamiento en, por ejemplo, la cirugía laparoscópica o trastornos metabólicos pediátricos, o radiología de mama o de cuidados críticos. Un joven médico no es tan joven hoy en día; que normalmente no se inician en la práctica independiente hasta sus treinta y tantos años.

Ahora vivimos en la era de la super-especialista de los médicos que han tomado el tiempo para practicar en una cosa estrecha hasta que puedan hacerlo mejor que cualquier persona que no tiene. Grandes especialistas tienen dos ventajas sobre los especialistas ordinarios: un mayor conocimiento de los detalles que importan y una capacidad para manejar las complejidades del trabajo. Hay grados de complejidad, sin embargo, y la medicina de cuidados intensivos ha crecido en lo que va más allá de la complejidad ordinaria que evitar errores diarias está resultando imposible, incluso para nuestros especialistas. El I.C.U. con sus éxitos espectaculares y frecuentes fracasos, por consiguiente, representa un reto distintivo: ¿qué hacer cuando la experiencia no es suficiente?

El 30 de octubre de 1935, en Wright Field Aire en Dayton, Ohio, el Cuerpo Aéreo del Ejército de EE.UU. llevó a cabo una competición de vuelo para los fabricantes de aviones que compiten para construir su próxima generación de bombardero de largo alcance. No se supone que gran parte de una competición. En las primeras evaluaciones, reluciente de aleación de aluminio de la Corporación Boeing modelo 299 había derrotado a los diseños de Martin y Douglas. El avión de Boeing podría llevar a cinco veces el número de bombas como había solicitado el Ejército; que podría volar más rápido que los bombarderos anteriores, y casi el doble de distancia. Un periodista de Seattle que había vislumbrado el plano llamó la “fortaleza volante”, y el nombre se quedó. El vuelo “competencia”, según el historiador militar Phillip Meilinger, fue considerada como una simple formalidad. El Ejército planea pedir al menos sesenta y cinco de la aeronave.

Una pequeña multitud de latón y de fabricación ejecutivos del Ejército observó como el avión de prueba Modelo 299 rodó por la pista. Era elegante e impresionante, con una envergadura de cien y de tres pies y cuatro motores que sobresale de las alas, en lugar de los dos habituales. El avión rugió por la pista, despegó sin problemas, y se subió bruscamente a trescientos pies. A continuación, se estancó, se convirtió en una de las alas, y se estrelló en una explosión de fuego. Dos de los cinco miembros de la tripulación murieron, incluido el piloto, el comandante Ployer P. Hill.

Una investigación reveló que nada mecánica había ido mal. El accidente se debió a “un error del piloto”, dijo el informe. Sustancialmente más compleja que la aeronave anterior, el nuevo plano requerido al piloto para asistir a los cuatro motores, un tren de aterrizaje retráctil, nuevos alerones, flaps eléctricos que necesitan un ajuste para mantener el control a diferentes velocidades, y hélices de velocidad constante cuyo paso tenido ser regulado con controles hidráulicos, entre otras características. Mientras se hace todo esto, Hill había olvidado para lanzar un nuevo mecanismo de bloqueo en los controles de profundidad y dirección. El modelo Boeing se consideró, como un periódico lo puso, “demasiada avión para un solo hombre a volar.” El cuerpo de aire del ejército declaró diseño más pequeño de Douglas el ganador. Boeing casi quebró.

Aún así, el ejército compró unos pocos aviones de Boeing como aviones de prueba, y algunos expertos seguía convencido de que el avión era capaz de volar. Por lo que un grupo de pilotos de prueba se reunió y consideró qué hacer.

Podrían haber requerido Modelo 299 pilotos que someterse a más formación. Pero era difícil imaginar que tiene más experiencia y conocimientos de mayor Hill, que había sido jefe de pruebas de vuelo del Cuerpo Aéreo del Ejército EE.UU. ‘. En su lugar, se les ocurrió un enfoque sencillo e ingenioso: crearon lista de control de piloto, con el paso a paso los controles para el despegue, vuelo, aterrizaje y rodaje. Su mera existencia indica la forma en la aeronáutica lejanos habían avanzado. En los primeros años de vuelo, conseguir un avión en el aire podría haber sido estresante, pero era casi compleja. El uso de una lista de comprobación para el despegue podría haber ocurrido sin más a un piloto que a un conductor de copias de un coche fuera del garaje. Pero este nuevo avión era demasiado complicado para ser dejada a la memoria de cualquier piloto, sin embargo experto.

Con la lista en la mano, los pilotos fueron a volar el modelo 299 de un total de 1,8 millones de millas sin un solo accidente. El Ejército ordenó en última instancia casi trece mil de la aeronave, lo que se denominó la B-17. Y, debido a volar el gigante ahora era posible, el Ejército obtuvo una ventaja decisiva de aire en la Segunda Guerra Mundial que permitió a su campaña de bombardeos devastadores en toda la Alemania nazi.

Medicina actual ha entrado en su fase B-17. una parte sustancial de lo que hacen los hospitales-sobre todo, el cuidado intensivo de ahora-son demasiado complejos para que los médicos llevan a cabo de forma fiable desde la memoria solo. I.C.U. soporte de vida se ha convertido en demasiado medicamento para una persona que vuela.

Sin embargo, está lejos de ser evidente que algo tan simple como una lista de verificación podría ser de mucha ayuda en la atención médica. Las personas enfermas son extraordinariamente más diversos que los aviones. Un estudio del trauma cuarenta y un mil pacientes de trauma-sólo-pacientes encontraron que tenían 1.224 diagnósticos relacionados con las lesiones en diferentes 32,261 combinaciones únicas para los equipos que atender. Eso es como tener 32,261 tipos de avión a la tierra. Delinear los pasos apropiados para cada uno no es posible, y los médicos han sido escépticos de que un pedazo de papel con un montón de pequeñas cajas mejoraría mucho las cosas.

En 2001, sin embargo, un especialista en cuidados intensivos en el Hospital Johns Hopkins llamado Peter Pronovost decidió darle una oportunidad. No trató de hacer la lista de verificación cubre todo; lo diseñó para hacer frente a un solo problema, el que casi mata a Anthony DeFilippo: infecciones del catéter. En una hoja de papel normal, que representa los pasos a tomar para evitar infecciones cuando poniendo una línea en. Los médicos se supone que (1) se laven las manos con jabón, (2) limpiar la piel del paciente con antiséptico clorhexidina, ( 3) poner paños estériles lo largo de todo el paciente, (4) usar una máscara estéril, sombrero, bata y guantes, y (5) poner un apósito estéril sobre el sitio del catéter una vez que la línea está en. cheque, cheque, cheque, cheque , el registro. Estos pasos son obviedades; se han conocido y enseñado durante años. Así que parecía tonto para hacer una lista de comprobación para ellos. Aún así, Pronovost pidió a las enfermeras en su I.C.U. para observar los médicos durante un mes, ya que poner líneas en los pacientes, y registrar la frecuencia con que completaron cada paso. En más de un tercio de los pacientes, se omiten al menos uno.

Pronovost y sus colegas monitoreados lo que ocurrió durante un año después. Los resultados fueron tan dramáticos que no estaban seguros de si creer en ellos: la velocidad de línea de la infección de diez días pasó de once por ciento a cero. Así que siguieron a los pacientes durante quince meses más. Sólo dos infecciones de línea se produjeron durante todo el período. Calcularon que, en éste hospital, la lista de comprobación había impedido cuarenta y tres infecciones y ocho muertes, y se guardan dos millones de dólares en costos.

Las listas de control proporcionan dos beneficios principales, Pronovost observó. En primer lugar, nos ayudaron con recuperación de la memoria, especialmente con las cosas del mundo que son fácilmente pasados ​​por alto en pacientes sometidos a eventos más drásticas. (Cuando se preocupa sobre qué tratamiento dar a una mujer que no para de incautación, es difícil de recordar para asegurarse de que la cabecera de la cama está en la posición correcta.) Un segundo efecto fue hacer explícita al mínimo, pasos esperados en procesos complejos. Pronovost se sorprendió al descubrir cómo a menudo no incluso el personal con experiencia para comprender la importancia de ciertas precauciones. En una encuesta de I.C.U. El personal se toma antes de la introducción de las listas de control del ventilador, se encontró con que la mitad no se había dado cuenta de que no había evidencia que apoya firmemente dar a los pacientes ventilados medicamento antiácido. Las listas de verificación establecieron un mejor nivel de rendimiento de referencia.

Pronovost no es la primera persona en medicina para utilizar una lista de verificación. Pero él está entre los primeros en reconocer su poder para salvar vidas y tomar ventaja de la amplitud de sus posibilidades. Cuarenta y dos años de edad, con pelo corto de color marrón claro, miradas décimo grado, y un aleteo, la energía finchlike, que es una mezcla extraña de la nerd y lo mesiánico. Se crió en Waterbury, Connecticut, hijo de un maestro de primaria de la escuela y un profesor de matemáticas, fue a la cercana Universidad de Fairfield, y, al igual que muchos buenos estudiantes, decidió que iba a entrar en la medicina. A diferencia de muchos estudiantes, sin embargo, se encontró con que en realidad le gustaba el cuidado de las personas enfermas. Él odiaba el laboratorio con todos esos micropipetas y cultivos celulares, y ningún paciente alrededor, pero él tenía que científico “¿Cómo puedo solucionar este problema sin resolver?” Giro de la mente. Así que después de su residencia en anestesiología y su especialización en cuidados críticos, estudió los métodos de investigación clínica.

El científico en él siempre ha dado cabida a la campaña. La gente dice que es el tipo de persona que, incluso como un aprendiz, puede hacerte sentir que había salvado el mundo cada vez que se lavan las manos correctamente. “Nunca he visto a nadie que inspiran como lo hace,” Marty Macario, un cirujano Johns Hopkins, me dijo. “En parte, él tiene esta naturaleza contagiosa, excitable. Tiene una sonrisa que es difícil de igualar. Pero también tiene una manera de hacer que la gente se sienta escuchada. La gente vendrá a él con las ideas más tontas, y que va a constar en los mismos de todos modos. ‘Oh, eso me gusta, me gusta, me gusta eso!’ Que va a decir. Lo he visto, y todavía tengo ni idea de cómo esto es deliberado. Tal vez él realmente le gusta cada idea. Pero espera, y te das cuenta: sólo actúa sobre las que él realmente cree en “.

Después de los resultados de la lista de verificación, la idea Pronovost realmente creía en las listas de comprobación fue que podría ahorrar una enorme cantidad de vidas. Tomó sus hallazgos en la carretera, que muestra sus listas de control para médicos, enfermeras, aseguradores, empleadores, cualquiera que lo escuchara. Habló en un promedio de siete ciudades de un mes sin dejar de trabajar a tiempo completo en la Universidad Johns Hopkins de I.C.U.s. Pero esta vez se encontró con pocos interesados.

En 2003, sin embargo, la Asociación de Salud y el Hospital de Michigan pidió Pronovost para probar tres de sus listas de comprobación en I.C.U.s. de Michigan Sería una tarea enorme. No sólo iba a tener que conseguir los hospitales del estado para utilizar las listas de verificación; También tendría que medir si al hacerlo hizo una verdadera diferencia. Pero al fin Pronovost tenido la oportunidad de establecer si su idea lista realmente funcionó.

El verano pasado, visité Sinaí-Grace Hospital en centro de la ciudad de Detroit, y vio lo que Pronovost se enfrentaba. Ubicado en un campus de edificios de ladrillo rojo en medio de casas abandonadas, tiendas de cambio de cheques, y las tiendas de pelucas en el lado oeste de la ciudad, justo al sur del camino de 8 millas, Sinaí-Grace es un hospital urbano clásico. Tiene ochocientos médicos, enfermeras setecientos, y otros dos mil personal médico para atender a una población con el ingreso medio más bajo de cualquier ciudad en el país. Más de un cuarto de millón de habitantes no tienen seguro médico; trescientos mil son de la ayuda estatal. Eso ha significado problemas financieros crónicos. Sinaí-La gracia no es el hospital más carente de dinero en la ciudad-que sería Detroit Receiving Hospital, donde una quinta parte de los pacientes no tienen medios de pago. Pero entre 2000 y 2003 Sinaí-Gracia y otros ocho hospitales de Detroit se vio obligado a cortar un tercio de su personal, y el estado tuvo que presentar un plan de rescate de cincuenta millones de dólares para evitar su quiebra.

Sinaí-Grace tiene cinco I.C.U.s para pacientes adultos y una para niños. Hassan Makki, el director de cuidados intensivos, me dijo lo que era allí en 2004, cuando Pronovost y la asociación de hospitales iniciaron una serie de correos y llamadas en conferencia con los hospitales para introducir listas de comprobación para las líneas centrales y los pacientes del ventilador. “La moral estaba baja”, dijo. “Habíamos perdido un montón de personal, y las enfermeras que permanecieron no estaban seguros si se alojaban.” Muchos médicos pensaban en salir, también. Mientras tanto, los equipos enfrentan una carga de trabajo más pesada debido a las nuevas normas que limitan el tiempo que los residentes pudieran trabajar en un tramo. Ahora Pronovost les estaba diciendo a encontrar el tiempo para llenar algunas listas de comprobación diaria?

Tom Piskorowski, uno de los I.C.U. médicos, me dijeron que su reacción: “Olvida el papeleo. Tenga cuidado del paciente “.

Los médicos y enfermeras en rondas trataron de proceder metódica de un cuarto a otro, pero fueron interrumpidos constantemente: un paciente que pensaban que habían estabilizado comenzaron una hemorragia de nuevo; otro que había sido quitado el ventilador desarrollado problemas para respirar y tuvo que ser puesto de nuevo en la máquina. Era difícil imaginar que podrían conseguir sus cabezas lo suficientemente por encima de la marea diaria de los desastres que preocuparse por los pequeños detalles en alguna lista de control.

Sin embargo, allí estaban, descubrí, llenando esas páginas. En su mayoría, fueron los enfermeros que mantienen las cosas en orden. Cada mañana, una enfermera mayor caminaba por la unidad, el portapapeles en la mano, asegurándose de que cada paciente en un ventilador tenía la cama apoyado en el ángulo derecho, y se le había dado los medicamentos adecuados y las pruebas correctas. Siempre que los médicos ponen en una línea central, una enfermera se aseguró de que la lista de comprobación de línea central había sido rellenado y se coloca en el expediente del paciente. Mirando hacia atrás a través de sus archivos, encontré que habían estado haciendo esto fielmente durante más de tres años.

En lo que se conoció como la Iniciativa de Keystone, cada hospital le asigna un jefe de proyecto para desplegar las listas de comprobación y participar en una llamada de conferencia dos veces al mes con Pronovost para la resolución de problemas. Pronovost también insistió en que cada hospital participante asignar a cada unidad ejecutiva de un hospital de alto nivel, que visitaría la unidad al menos una vez al mes, conocer de las demandas de la gente y ayudarles a resolver problemas.

Los ejecutivos se mostraron reacios. Por lo general vivían en las reuniones de preocuparse acerca de la estrategia y los presupuestos. Ellos no estaban acostumbrados a aventurarse en territorio paciente y no sentían que pertenecían allí. En algunos lugares, se encontraron con la hostilidad. Pero su participación fue crucial. En el primer mes, de acuerdo con Christine Goeschel, en el momento director de la Iniciativa de Keystone, los ejecutivos descubrieron que el jabón de clorhexidina, demostró reducir las infecciones de línea, estaba disponible en menos de un tercio de la I.C.U.s. Este era un problema sólo un ejecutivo podría resolver. En cuestión de semanas, cada I.C.U. en Michigan tenido un suministro del jabón. Los equipos también se quejaron a las autoridades del hospital que la lista de verificación requiere que los pacientes sean completamente cubiertos con un paño estéril cuando las líneas se están poniendo en práctica, pero cortinas de barrera de tamaño completo eran a menudo no disponible. Por lo que los funcionarios se aseguró de que las cortinas eran abastecidas. Entonces persuadieron Arrow International, uno de los mayores fabricantes de líneas centrales, para producir un nuevo kit de línea central que tenía tanto la cortina y clorhexidina en ella.

Los resultados de Pronovost no han sido ignoradas. Desde entonces, ha sido objeto de requerimientos para ayudar a Rhode Island, Nueva Jersey, y el país de España hacer lo que hizo Michigan. De vuelta en el estado de Wolverine, la Iniciativa de Keystone él y han comenzado a probar media docena de listas de control adicionales para mejorar la atención a I.C.U. pacientes. También se ha pedido a desarrollar un programa para pacientes de cirugía. todo lo que se ha convertido en más que él y su pequeño grupo de investigadores puede seguir el ritmo.

Pero tener en cuenta: hay cientos, quizás miles, de las cosas que hacen los médicos que son al menos tan peligroso y propenso a errores humanos como poner líneas centrales en I.C.U. pacientes. Es el caso de la atención cardiaca, tratamiento del accidente cerebrovascular, H.I.V. el tratamiento y la cirugía de todo tipo. También es cierto del diagnóstico, si uno está tratando de identificar el cáncer o una infección o un ataque al corazón. Todos tienen pasos que vale la pena poner en una lista de verificación y pruebas en la atención habitual. La pregunta sin respuesta, es si-cultura médica abrazará la oportunidad.

Algo como esto está sucediendo en la medicina. Tenemos los medios para hacer algunos de los trabajos más complejos y peligrosos que hacer en la cirugía, atención de emergencia y I.C.U. medicina más eficaz de lo que creíamos posible. Pero la perspectiva empuja contra la cultura tradicional de la medicina, con su creencia central que en situaciones de alto riesgo y la complejidad de lo que quiere es un tipo de audacia las cosas experto adecuado, de nuevo. Las listas de verificación y procedimientos operativos estándar sienten exactamente lo contrario, y eso es lo que irrita a mucha gente.

Es absurdo, sin embargo, suponer que las listas se van a eliminar la necesidad de coraje, ingenio, y la improvisación. El cuerpo es demasiado compleja e individual para que: buena medicina no será capaz de prescindir de audacia experto. Sin embargo, también debe estar dispuesto a aceptar las virtudes de la regimentación.

La respuesta sigue siendo limitado a la obra de Pronovost puede ser fácil de explicar, pero es difícil de justificar. Si alguien encontró un nuevo fármaco que podría acabar con las infecciones con algo remotamente parecido a la eficacia de las listas de Pronovost, no habría anuncios de televisión con Robert Jarvik ensalzar sus virtudes, detalle de los hombres que ofrecen comida gratis para los reciben los médicos para que sea parte de su práctica, el gobierno programas para la investigación, y los competidores saltando en para hacer una mejor versión más reciente. Eso es lo que ocurrió cuando los fabricantes comercializan catéteres de línea de centro recubiertas con plata u otros antimicrobianos; cuestan un tercio más, y las infecciones reducido sólo ligeramente, y los hospitales han gastado decenas de millones de dólares en ellos. Pero, con la lista de verificación, lo que tenemos es Peter Pronovost tratando de ver si tal vez, en el próximo año o dos, hospitales en Rhode Island y Nueva Jersey darán su idea de un intento.

Pronovost sigue siendo, en cierto modo, un ave extraña en la investigación médica. Él no tiene las donaciones de varios millones de dólares que sus colegas en la ciencia tienen banco. Él no tiene ningún enjambre de estudiantes de doctorado y los animales de laboratorio. Está centrado en el trabajo que normalmente no se considera una contribución importante en la medicina académica. Como resultado, algunos otros investigadores están aventurando para extender sus logros. Sin embargo, su trabajo ya ha salvado más vidas que la de cualquier científico de laboratorio en la última década.

Llamé Pronovost recientemente en la Universidad Johns Hopkins, donde él estaba de servicio en un I.C.U. Le pregunté cuánto tiempo pasaría antes de que el médico o la enfermera promedio es tan propenso a tener una lista en la mano como un estetoscopio (que, a diferencia de las listas de comprobación, nunca se ha demostrado para hacer una diferencia en la atención al paciente).

“Podríamos tener I.C.U. listas de control en uso en los Estados Unidos dentro de dos años, si el país quería “, dijo.

Hasta ahora, al parecer, no lo hacemos. Los Estados Unidos podrían haber sido los primeros en adoptar lista de chequeo médico en todo el país, pero, en cambio, España va a golpearnos. “Yo al menos espero que no somos el pasado”, dijo Pronovost.

El equipo tuvo su primer éxito con la lista de verificación en el lugar-el rescate de los tres años de edad, niña. No mucho tiempo después, Thalmann la izquierda para tomar un trabajo en un hospital de Viena. El equipo, sin embargo, fue capaz de hacer por lo menos otros dos de estos rescates, dijo. En un caso, un hombre fue encontrado congelado y sin pulso después de un intento de suicidio. En otro, una madre y su hija de dieciséis años de edad, estaban en un accidente que ellos y su coche enviada a través de una barrera de protección, sobre un acantilado, y en un río de montaña. La madre murió en el impacto; la hija fue atrapada cuando el coche rápidamente lleno de agua helada. Ella había estado en paro cardiaco y respiratorio durante un período prolongado de tiempo cuando el equipo de rescate llegó.

A partir de ese punto en adelante, sin embargo, el sistema fue como un reloj. En el momento en el equipo de rescate llegó a ella y comenzó la RCP, el hospital había sido notificado. El equipo de transporte le consiguió allí en cuestión de minutos. El equipo quirúrgico se la llevó directamente a la sala de operaciones y su estrelló en derivación corazón-pulmón. Un paso fue seguida de la otra. Y, debido a la rapidez con que lo hicieron, ella tenía una oportunidad.

A medida que el cuerpo de la chica entra en calor poco a poco, su corazón volvió. En el I.C.U. un ventilador mecánico, fluidos y drogas por vía intravenosa mantuvo su ir mientras que el resto de su cuerpo se recuperaba. Al día siguiente, los médicos fueron capaces de eliminar sus líneas y tubos. El día después de eso, ella estaba sentada en la cama, listo para volver a casa. ♦

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