Infecciones del tracto urinario en adultos …

Infecciones del tracto urinario en adultos ...

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infecciones del tracto urinario (ITU) son la principal causa de morbilidad y de los gastos de atención de salud en personas de todas las edades. Las mujeres sexualmente activas jóvenes se ven desproporcionadamente afectadas, pero varios otros grupos de población, incluidas las personas de edad avanzada y aquellos sometidos a la instrumentación genitourinaria o cateterismo, también están en riesgo. Se estima que un 40 por ciento de las mujeres informan haber tenido una infección urinaria en algún momento de su UTI vidas.1 son la principal causa de bacteriemia por gramnegativos. En los Estados Unidos, estas infecciones representan aproximadamente 7 millones de visitas y más de 1 millón de hospitalizaciones, para un costo total anual de más de 1 $ millones.1. 2

Adulto infección del tracto urinario

Enfoque diagnóstico de las infecciones del tracto urinario en adultos. (ITU = infección del tracto urinario)

Adulto infección del tracto urinario

Enfoque diagnóstico de las infecciones del tracto urinario en adultos. (ITU = infección del tracto urinario)

Un reciente categorización de las IU es clínicamente más útil, ya que divide a los pacientes en grupos basados ​​en factores clínicos y su impacto en la morbilidad y tratamiento (Tabla 1) .3 Estas categorías son las siguientes: la cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes; cistitis recurrente en mujeres jóvenes; pielonefritis aguda no complicada en mujeres jóvenes; IU complicada y sus subcategorías; Infección del tracto urinario relacionadas con catéteres permanentes; Infección del tracto urinario en los hombres; y la bacteriuria asintomática.

La cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes

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Las personas con mayor riesgo de infecciones del tracto urinario son las mujeres jóvenes sexualmente activas. Su propensión a desarrollar infecciones del tracto urinario se ha explicado sobre la base de la anatomía (especialmente un corto uretra) y ciertos factores de comportamiento, incluyendo los retrasos en la micción, la actividad sexual, y el uso de diafragmas y espermicidas (ambos de los cuales promueven la colonización de la zona periuretral con bacterias coliformes) .4 Afortunadamente, la mayoría de las infecciones urinarias en esta población son sencillos y rara vez se asocian con anormalidades anatómicas o funcionales. En los estudios de las mujeres que presentan disuria y aumento de la frecuencia de la micción, pielografía intravenosa y la ecografía han demostrado tasas bajas (menos de 1 por ciento) de las anomalías anatómicas quirúrgicamente corregibles de la tract.5 urinaria por lo tanto, agresivos diagnóstico de las intervenciones se tienen fundamento en las mujeres jóvenes se presentan con un episodio sin complicaciones de cystitis.3. 6

Las opciones de tratamiento para la cistitis no complicada incluyen la terapia con antibióticos de dosis única y de tres o siete días de antibióticos (Tabla 3). El tratamiento de la cistitis con siete o más días de antibióticos una vez fue el estándar de la terapia. Aunque este régimen era altamente eficaz, se asoció con una frecuencia determinada (aunque baja) de efectos secundarios. La terapia de dosis única parece ofrecer las ventajas de bajo costo y alto cumplimiento y eficacia comparable. Los estudios que utilizan 3 g de amoxicilina, 400 mg de trimetoprim (Proloprim), de dos a tres tabletas trimetoprim-sulfametoxazol de doble fuerza, 800 mg de norfloxacina (Noroxin), 125 mg de ciprofloxacina (Cipro) o 200 mg de ofloxacina (Floxin) tienen confirmó que la terapia de dosis única es altamente eficaz en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, con tasas de curación que van desde 80 a 99 ciento.3

Tratamiento antibiótico de las infecciones del tracto urinario

La fosfomicina trometamol (Monurol) se puede dar como una única oral de 3-g, una para el tratamiento de las infecciones urinarias agudas no complicadas. Este fármaco es activo contra E. coli. enterococos y especies Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella y Serratia. La tasa de curación clínica se estima que es tan alta como 99 por ciento. La fosfomicina puede ser utilizado con seguridad en embarazo.13

la terapia con antibióticos de dosis única cayó en desgracia cuando se observó que las mujeres tenían un alto riesgo de recurrencia dentro de seis semanas de la treatment.14 inicial. 15 El riesgo se atribuyó a la falta de antibióticos de dosis única para erradicar las bacterias gram-negativas desde el recto, la fuente o depósito para uropatógenos ascendentes.

A diferencia de la terapia con antibióticos de dosis única, un régimen de tres días reduce carro rectal de bacterias gram-negativas y no se asocia con una alta tasa de recurrencia. Por lo tanto, los regímenes de tres días parecen ofrecer la combinación óptima de conveniencia, bajo coste y una eficacia comparable a la de siete días o regímenes más largos pero con menos effects.11 lado

Una trial16 aleatorio comparó tres días de tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol, una tableta de doble potencia dos veces al día, con tres días de tratamiento utilizando los siguientes medicamentos: nitrofurantoína (Macrodantin), 100 mg cuatro veces al día; cefadroxilo, 500 mg dos veces al día; y amoxicilina, 500 mg tres veces al día. TMP-SMX resultó ser el tratamiento más rentable. Los regímenes de tres días de ciprofloxacina, 250 mg dos veces al día, y la ofloxacina, 200 mg dos veces al día, se compararon recientemente con tres días de tratamiento.3 trimetoprim-sulfametoxazol. 11 Las fluoroquinolonas orales producen mejores tasas de curación con menos toxicidad, pero a un mayor costo total.

Las quinolonas que son útiles en el tratamiento de la cistitis complicada y sin complicaciones incluyen ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina (Penetrex), lomefloxacina (Maxaquin), esparfloxacino (Zagam) y levofloxacina (Levaquin) .11 La nueva fluoroquinolona, ​​esparfloxacino, en una dosis de 400 mg por día como la dosis inicial y luego 200 mg por día durante dos días, es equivalente a tres días de tratamiento con ofloxacino o ciprofloxacino. Sin embargo, esparfloxacino puede causar fototoxicidad, y también se ha asociado con la prolongación del QT interval.17

Sobre la base de coste y eficacia, trimetoprim-sulfametoxazol sigue siendo el antibiótico de elección en el tratamiento de infecciones del tracto urinario no complicada en mujeres jóvenes. El uso de fluoroquinolonas como terapia de primera línea para no complicada infecciones del tracto urinario debe ser desalentado, excepto en pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o trimetoprima, que tienen una alta frecuencia de resistencia a los antibióticos debido a un tratamiento antibiótico reciente o que residan en un área en la que una resistencia significativa a trimetoprim-sulfametoxazol se ha observado. Tres días es la duración óptima del tratamiento para la cistitis no complicada. Un curso de siete días debe ser considerada en las mujeres embarazadas, las mujeres y las mujeres diabéticas que han tenido síntomas durante más de una semana y que por lo tanto tienen un mayor riesgo de pielonefritis debido a la demora en el tratamiento.

La cistitis recurrente en mujeres jóvenes

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Las mujeres que tienen más de tres recurrencias de ITU documentados por cultivo de orina dentro de un año se pueden administrar mediante uno de los tres strategies3 preventiva. 19.

auto-tratamiento agudo con un curso de tres días de la terapia estándar.

profilaxis postcoital con la mitad de una tableta de doble potencia trimetoprim-sulfametoxazol (40/200 mg) si las infecciones del tracto urinario han sido claramente relacionado con el coito.

la profilaxis diaria continua con uno de estos regímenes durante un período de seis meses: trimetoprim-sulfametoxazol, de medio comprimido por día (40/200 mg); nitrofurantoína, 50 a 100 mg por día; norfloxacina, 200 mg por día; cefalexina (Keflex), 250 mg por día; o trimetoprim, 100 mg por día.

Cada uno de estos regímenes se ha demostrado que disminuye la morbilidad de las infecciones urinarias recurrentes sin un aumento concomitante en la resistencia a los antibióticos. Los estudios a largo plazo han demostrado la profilaxis antibiótica para ser eficaz para un máximo de cinco años con trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantoína, sin la aparición de resistance.3 drogas. 19 Desafortunadamente, la profilaxis antibiótica no parece alterar la historia natural de las recurrencias ya que el 40 a 60 por ciento de estas mujeres a restablecer su patrón o la frecuencia de las infecciones dentro de los seis meses de detención prophylaxis.19

IU complicada

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Una IU complicada es la que se produce debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a la infección persistente, la infección recurrente o el fracaso del tratamiento. Estos factores incluyen condiciones encontradas a menudo en los hombres de edad avanzada, como la ampliación de la glándula prostática, bloqueos y otros problemas que requieran la colocación de dispositivos urinarias permanentes, y la presencia de bacterias que son resistentes a múltiples antibióticos. Aunque los antibióticos susceptibles de E. coli es responsable de más del 80 por ciento de las IU no complicadas, que representa menos de un tercio de casos.1 complicada. 3 Clínicamente, el espectro de las infecciones urinarias complicadas puede variar de la cistitis de sepsis urinaria con shock séptico.

Los enterococos se encuentran con frecuencia en uropatógenos complicada ITU. En las zonas en las que resistentes a la vancomicina Enterococcus faecium es prevalente, el agente de investigación quinupristindalfopristin (synercid) puede ser useful.20

Los pacientes con infecciones urinarias complicadas requieren por lo menos un curso de 10 a 14 días de terapia. cultivos de seguimiento de orina se deben realizar dentro de los 10 a 14 días después del tratamiento para asegurarse de que el patógeno urinario ha sido erradicada. Estudios recientes han demostrado que los pacientes colocados inicialmente en terapia parenteral se pueden conmutar a una terapia oral dentro de las 72 horas, siempre y cuando están mejorando clínicamente y capaz de tolerar el agente oral, y un régimen es disponible que cubre el patógeno (s) identificado 0,11 . 21

La pielonefritis no complicada

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El tratamiento oral se debe considerar en mujeres con síntomas leves que son compatibles con la terapia y que pueden tolerar los antibióticos orales, pero no tienen otras condiciones importantes, como el embarazo y trastornos gastrointestinales a moderada. Desde E. coli resistencia a la ampicilina, la amoxicilina y la primera generación de cefalosporinas excede 30 por ciento en la mayoría de los lugares, estos agentes no deben utilizarse empíricamente para el tratamiento de pyelonephritis.11 Aunque trimetoprim-sulfametoxazol a menudo se considera el tratamiento de elección, la resistencia a esta combinación de fármacos puede ser superior al 15 por ciento en algunas regiones. En esos casos, el tratamiento empírico usando una fluoroquinolona oral debe ser considerado.

Infección urinaria en los hombres

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infecciones del tracto urinario son más comunes en hombres mayores con enfermedad prostática, obstrucción de la salida o instrumentación del tracto urinario. Estas infecciones ocurren ocasionalmente en hombres jóvenes que participan en el sexo anal (exposición a E. coli en el recto), que no están circuncidados (aumento de la colonización de E. coli del glande y el prepucio) o cuya pareja sexual es colonizada con uropathogens.22

En los hombres (a diferencia de las mujeres), un cultivo de orina cada vez más de 1.000 UFC de un patógeno por ml de orina es el mejor signo de una infección del tracto urinario, con una sensibilidad y especificidad del 97 por ciento.23 Los hombres con infecciones del tracto urinario deben recibir un mínimo de siete días de tratamiento antibiótico (ya sea trimetoprim-sulfametoxazol o una fluoroquinolona). Sin embargo, más extensos cursos pueden ser necesarios en, por ejemplo, los hombres con infección del tracto urinario asociada y la prostatitis. Consenso respecto a la necesidad de un trabajo urológica en marcha en los hombres con infecciones del tracto urinario es insuficiente. Entre los hombres jóvenes con cistitis aguda que responden a los siete días de tratamiento, diagnóstico de las intervenciones se más allá de las culturas son generalmente unrewarding.24 evaluación urológica debe ser realizada de forma rutinaria en los adolescentes y los hombres con pielonefritis o infections.11 recurrente. 25 Cuando la prostatitis bacteriana es la fuente de una infección del tracto urinario, por lo general requiere la erradicación de la terapia con antibióticos durante seis a 12 semanas, y en raras ocasiones incluso más tiempo.

Catéter La infección del tracto urinario

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Entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes que son hospitalizados recibir una sonda Foley. Una vez este catéter está en su lugar, el riesgo de bacteriuria es de aproximadamente 5 por ciento por día. Con el cateterismo a largo plazo, la bacteriuria es inevitable. infecciones del tracto urinario asociadas a catéter representan el 40 por ciento de todas las infecciones nosocomiales y son la fuente más común de bacteriemia por gramnegativos en patients.26 hospitalizado

El diagnóstico de infección del tracto urinario asociada a catéter se puede hacer cuando el cultivo de orina muestra 100 o más UFC por ml de orina de un paciente con sondaje. La microbiología de las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter incluye E. coli y Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y especies de Candida. La distribución bacteriana refleja el origen nosocomial de las infecciones debido a que muchos de los uropatógenos se adquieren de forma exógena a través de la manipulación del dispositivo de catéter y el drenaje. Bacteriuria suele ser polimicrobiana, especialmente en pacientes con catéteres urinarios a largo plazo.

bacteriuria sintomática en un paciente con una sonda Foley deben ser tratados con antibióticos que cubren los posibles patógenos urinarios nosocomiales. Los pacientes con infecciones leves a moderadas pueden tratarse con una de las quinolonas orales, por lo general de 10 a 14 días. terapia antibiótica parenteral puede ser necesaria en pacientes con infecciones graves o pacientes que no pueden tolerar los medicamentos orales. La duración recomendada de la terapia para infecciones graves es de 14 a 21 días. El tratamiento no se recomienda para pacientes con sondaje que tienen bacteriuria asintomática, con las siguientes excepciones: los pacientes que están inmunodeprimidos después de un trasplante de órganos, pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana y los pacientes que están a punto de someterse instrumentation.26 tracto urinario

Bacteriuria es casi inevitable con el cateterismo a largo plazo, y las estrategias de prevención han tenido muy poco éxito. En estos pacientes, los catéteres deben cambiarse periódicamente para evitar la formación de concreciones y obstrucción que pueden conducir a la infección. antibióticos sistémicos profilácticos han demostrado retrasar la aparición de la bacteriuria en pacientes cateterizados, pero esta estrategia puede conducir a un aumento de la terapia antibiótica profiláctica resistance.26 bacteriana ha tenido éxito en la reducción de la frecuencia de bacteriuria sólo en pacientes que pueden desconectarse de la catéteres permanentes para cateterización intermitente.

La bacteriuria asintomática

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La bacteriuria asintomática se define como la presencia de más de 100.000 UFC por ml de orina de la de las personas sin síntomas de infección del tracto urinario. La población de pacientes en riesgo más grande para la bacteriuria asintomática es la edad avanzada. Hasta el 40 por ciento de los hombres y mujeres de edad avanzada pueden tener bacteriuria asintomática. Aunque los primeros estudios se observó una asociación entre bacteriuria y el exceso de mortalidad, estudios más recientes no han podido demostrar tal link.27 De hecho, la detección agresivamente las personas de edad para la bacteriuria asintomática y posterior tratamiento de la infección no se ha encontrado para reducir cualquiera de las complicaciones infecciosas o mortalidad. En consecuencia, este enfoque no se recomienda actualmente.

Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática deben ser tratados con un curso de tres a siete días de antibióticos, y la orina, posteriormente, deberán ser cultivadas para asegurar la curación y la prevención de relapse.29 Aunque con frecuencia la amoxicilina se sugiere como el agente de elección, E. coli es ahora comúnmente resistente a la ampicilina, amoxicilina y cefalexina. Así, el tratamiento debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Nitrofurantoína o trimetoprima-sulfametoxazol también puede ser utilizado; Sin embargo, se debe tener precaución en el tercer trimestre debido a las sulfonamidas compiten con la unión de bilirrubina en el recién nacido.

Los autores

ROBERT ORENSTEIN, D.O. es profesor asistente en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia Commonwealth de Virginia, Richmond. También es director del Programa de VIH / SIDA en el Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center, también en Richmond. El Dr. Orenstein se graduó de la Universidad de Medicina Osteopática y Ciencias de la Salud, Des Moines, Iowa. Completó su residencia en medicina interna en el Centro Médico Geisinger, Danville, Pa. Y una beca en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Virginia.

Edward S. Wong, M. D. es profesor asociado en el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Virginia Commonwealth Medical College of Virginia y jefe de la sección de enfermedades infecciosas en el Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center. El Dr. Wong recibió su grado médico de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston. Completó su residencia en medicina interna en el Hospital Montefiore, Nueva York, N. Y. y una beca en enfermedades infecciosas de la Universidad de Washington Medical Center, Seattle.

La correspondencia se dirigirá a Robert Orenstein, D.O. Enfermedades Infecciosas Sección, Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center / 111C, 1201 Amplio Roca Blvd. Richmond, VA 23249. Las reimpresiones no están disponibles de los autores.

Referencias

12. Fihn SD, McGee SR. medicina ambulatoria. Philadelphia, Pa. Saunders, 1992.

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