Hoy s Hospitalist, medicamentos para las personas con anemia.

Hoy s Hospitalist, medicamentos para las personas con anemia.

El inicio de un tratamiento hospitalario puede reducir la duración de las tasas de estancia y de readmisión
por Eric Kupersmith, MD

Una mujer de 64 años de edad se presenta al servicio de urgencias quejándose de dolor pectoral durante los últimos cinco días. Shes también han fatigado por seis meses y tiene cada vez mayores disnea de esfuerzo.

de sangre de rutina muestra que la hemoglobina es de 8,7 g / dl, lo que, de acuerdo con su carta, se produce una caída de 9,9 g / dl hace un año o así, y que su creatinina sérica se eleva a 1,5 g / dl. El paciente está en una estatina, aspirina infantil, un inhibidor de la ECA, HCTZ y hierro para la anemia por deficiencia de hierro documentada (hace seis meses). De lo contrario, ella es una

"Su impresionante lo bien que la gente puede hacer que las células rojas de la sangre cuando usted hace su cinética de hierro en el rango objetivo."

Richard Mazey, MD
Médicos Salud y Bienestar

dolor en el pecho admisión estándar.

En el tratamiento de este paciente, muchos médicos de hospital seguirían el protocolo básico para descartar isquemia activa, determinar si se requiere una modalidad de estrés y luego tratar de alta al paciente en lo más cercano a 24 horas como sea posible. Es probable que mencionar las preocupaciones sobre la anemia en el informe de alta, pero debido a que no hay necesidad de una transfusión urgente, la anemia se dejará para la próxima médico para ordenar a cabo.

Es un enfoque estándar, pero en este caso su viciado por varias razones. Por un lado, usted ha perdido una oportunidad fundamental para impulsar el tratamiento de un estado de enfermedad que afecta la calidad de vida y tasas de readmisión. Este paciente tiene disnea continua con el empeoramiento de la anemia que aún no se ha abordado en otro tipo de atención Ajustesy el problema es probable que no recuperarse hasta que ocurra algo peor.

Estos resultados me han llevado a reconsiderar la forma en que me acerco a estos pacientes en el hospital.

Dirigiéndose a la anemia en el hospital
Para las condiciones crónicas como la hipertensión y la diabetes, siempre he sentido que los médicos de hospital deben hacer todo lo posible para hablar con un médico de atención primaria de los pacientes, incluso cuando ese paciente fue admitido por otra razón. He aplicado recientemente esa misma filosofía a los pacientes anémicos, particularmente aquellos con enfermedad renal crónica, como un médico de hospital en el Hospital Universitario Cooper en Camden, N. J.

Al igual que muchos médicos, hospitalarios, han visto la anemia hemodinámicamente estable a ser un problema crónico, ambulatorio que es una parte normal del envejecimiento. Pero el envío de pacientes a casa sin abordar primero específicamente la anemia y la enfermedad renal crónica tiene algunas desventajas importantes.

Aunque la sabiduría convencional sostiene que la anemia es un signo de mala salud, los datos de los estudios presentados en nuestra mesa redonda en realidad apuntan a una interpretación diferente de lo que significa tener anemia. Aunque hay muchas causas de anemia, prácticamente todos los pacientes que se someten a hemodiálisis se puede considerar anémica debido a la mala absorción de hierro abrumadora y la deficiencia de eritropoyetina. Además, las infecciones ocultas pueden hacer reservas de hierro disponible, incluso en individuos por lo demás aparentemente sanos.

Una mayor LOS, más reingresos
En los EE.UU. 3,4 millones de estadounidenses han sido diagnosticados con anemia, y millones más probable es que tenga la condición, pero havent recibido un diagnóstico oficial. La investigación ha demostrado que la anemia no tratada aumenta la HVI, lo cual es un riesgo independiente de muerte cardiaca.

AEE no son la única solución para los pacientes con anemia e insuficiencia renal crónica. Como explicó el Dr. Mazey, AEE normalmente toque pacientes reservas de hierro de varios sitios; y si el cuerpo es corto en hierro, AEE hará que las reservas de hierro a caer en picado. Esto a su vez limita la eficacia de la ESA para estimular la producción de células rojas de la sangre necesarios para tratar la anemia.

Como resultado, muchos pacientes con anemia relacionada con la ERC se beneficiarán más de la reposición de hierro que un ESA. Según el Dr. Mazey, hes sido capaces de dejar de dar AEE pacientes una vez que se les ha dado suficiente hierro para repletar sus tiendas.

"Su impresionante lo bien que la gente puede hacer que las células rojas de la sangre," dijo el Dr. Mazey, "cuando usted hace su cinética de hierro en el rango objetivo."

El potencial para disminuir o eliminar el uso de los AEE tiene un efecto dominó, ya que estos medicamentos conllevan un precio tan enorme. Se encuentran entre los más grandes centros de costos para las farmacias hospitalarias.

Problemas con las transfusiones
Otra terapia común para anemiatransfusions igualmente tiene desventajas significativas. Sangre cuesta más de $ 400 a $ 600 por unidad, pero que palidece en comparación con los costos totales de las transfusiones, que pueden llegar a alcanzar hasta $ 2.200.

Los estudios también han demostrado que la duración de la estancia puede ser más largo en los pacientes que reciben transfusiones. Y los datos de las transfusiones asociados literatura de cuidados críticos con infecciones postoperatorias y el aumento de la herida quirúrgica.

Pero quizás el mayor problema con las transfusiones es que la dirección de la terapia anunciaron las anemias causa subyacente. Una transfusión se acaba de impulsar los pacientes glóbulos rojos por el momento, y el problema reaparecerá en los próximos meses.

Aunque el hierro oral es una opción, el panel revisó los retos de esta terapia. Los estudios han demostrado que un gran porcentaje de pacientes dont tolerar hierro oral bien debido a efectos secundarios gastrointestinales. La dieta también puede dificultar la absorción de hierro por vía oral, por lo que es menos predecible que el hierro IV.

Además, los pacientes que vemos en hierro por vía oral que no muestran signos de mejora. Comúnmente, estos son los pacientes que ya están en un SEE y que tienen enfermedad renal crónica. Esto es más probable debido a una molécula llamada hepcidina, que es una proteína reguladora importante para la homeostasis del hierro.

La hepcidina se une a los canales de hierro en el enterocito duodenal cuando las reservas de hierro se encuentran en niveles adecuados, bloquea aún más la absorción en el intestino. Los pacientes con insuficiencia renal tienen inapropiadamente altos niveles de hepcidina, que interfiere con la absorción normal de hierro por vía oral.

El caso de hierro IV
El panel concluyó que para hacer frente a muchos de estos problemas, los pacientes que sufren de anemia por deficiencia de hierro en presencia de ERC que no se debe a la pérdida de sangre aguda y sin hipotensión o taquicardia se debe considerar seriamente para la terapia intravenosa de hierro durante su estadía en el hospital o poco después descarga. Esta recomendación no sólo se opone a la hospitalistas paradigma de pacientes anémicos que pasa a un médico de atención primaria, sino que plantea preguntas acerca de cómo brindar atención a los pacientes hospitalizados, particularmente los pacientes de corta estancia.

Los pacientes que requieren una cierta cantidad de hierro en el tiempo para lograr su objetivo de hemoglobina. Una vez allí, a menudo se pueden mantener a una dosis más baja. En los pacientes con enfermedad renal crónica y en pacientes con hepcidina issuesachieving ese objetivo puede tomar unas cuantas dosis de hierro IV.

Mientras que los miembros del panel acordaron que los médicos de hospital necesitan para hacer frente a la anemia en el ámbito de la atención aguda, la realidad es que gran parte de la terapia de los pacientes continuará mucho después de la descarga. Las directrices de la Fundación Nacional del Riñón, por ejemplo, recomiendan que los niveles de hierro en pacientes con nefropatía crónica con anemia ser controlados cada tres meses.

Si los médicos de hospital hacen bien su trabajo, los pacientes no volveremos al hospital dentro de ese período de tiempo. Aunque, obviamente, vamos a mencionar el diagnóstico y tratamiento de la anemia en un informe de alta, que es suficiente para garantizar que los pacientes reciban un seguimiento adecuado?

Nefrología seguimiento
Al considerar este dilema, los miembros del panel decidió que la mejor ruta sería la de obtener un nefrólogo que participan en los pacientes de atención en el hospital. Personalmente, creo que la incorporación de un especialista que hará un seguimiento de forma ambulatoria es la mejor manera de garantizar la continuidad de la atención. Si los pacientes cumplen con estos médicos en el hospital, theyre más probabilidades de ir a verlos en la oficina.

Las consideraciones de costos
El panel planteó la cuestión del costo de dar a los pacientes de hierro para pacientes hospitalizados IV en oposición a la prescripción de hierro por vía oral que los pacientes pagan por sí mismos. Mientras que 1 gramo de hierro IV costará su hospital alrededor de $ 400and puede dar lugar a quejas de la farmacia preocupaciones departmentthose son miope si los pacientes pueden mantenerse sin caerse hacia atrás.

En cualquier discusión de los pacientes anémicos, entonces, una cuestión clave para mí es: ¿Quieres dar a los pacientes hierro IV en el hospital, y no esperar a que un médico de atención primaria para tomar medidas, ayudar a mantener a los pacientes fuera del hospital?

La mayor parte de los datos del panel revisó parecía indicar un sólido "sí." El arranque de los pacientes, mientras que las reservas de hierro del theyre hospitalizados parece ser un primer paso importante no sólo en la mejora de la calidad de vida, pero en la reducción de la probabilidad de que los pacientes volverán al hospital en un futuro muy próximo.

¿Qué pasa si no hacemos nada para tratar la anemia que vemos? La literatura médica está bastante claro que las complicaciones pueden producirse y las tasas de reingreso en última instancia, pueden aumentar. Arent los médicos de hospital que lo que estamos tratando de evitar?

Eric Kupersmith, MD, es responsable de la división de medicina hospitalaria en el Hospital Universitario Cooper en Camden, N. J. y profesor asistente de medicina en la Escuela de Medicina de madera Johnson UMDNJ Robert.

Los miembros del panel de la anemia

  • George R. Bailie, PharmD, PhD
    Albany Facultad de Farmacia de Albany, N.Y.
  • Vijay Gandla, MD
    Sistema de Salud Regional de High Point High Point, Carolina del Norte
  • Eric Kupersmith, MD
    Cooper University Hospital de Camden, N. J.
  • Neil A. Lachant, MD
    Cancer Institute Cooper Camden, N. J.
  • Richard Mazey, MD
    Médicos Salud y Bienestar Mobile, Alabama.
  • Robert Perkins, MD
    Geisinger Medical Center Danville, Pa.
  • John E. Reed, MD
    Bautista Memorial Hospital Columbus, señorita.
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