El tratamiento de los síntomas psicóticos en …

El tratamiento de los síntomas psicóticos en ...

Abstracto

Hay muchos factores que, en combinación, contribuyen al aumento del riesgo de psicosis en las personas mayores. 7 deterioro relacionada con la edad de las áreas corticales, como los lóbulos temporales o frontales, así como los cambios neuroquímicos comunes en el envejecimiento, puede estar implicado en el aumento de la incidencia de la psicosis. Además, una combinación de enfermedades comórbidas físicas, aislamiento social, déficits sensoriales (tales como pérdida de la audición), cambios cognitivos, y polifarmacia que se ve frecuentemente en pacientes de edad avanzada se suma a la vulnerabilidad para la psicosis, así como complica el tratamiento de estos síntomas. farmacocinéticas y farmacodinámicas cambios relacionados con la edad en los ancianos afectan la respuesta al fármaco y aumentan el riesgo de delirio.

Como se refleja en el DSM-IV, muchas categorías de diagnóstico que incluyen delirio, demencia, esquizofrenia, trastorno delirante, trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, y una variedad de condiciones médicas-neurológico (por ejemplo, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, encefalopatías metabólicas) pueden estar asociados con síntomas psicóticos (Tabla 1). 8 Más de 50 de los pacientes con demencia senil de síntomas psicóticos manifiestos tipo Alzheimer durante el curso de esta enfermedad progresiva, y algunos autores han reportado tasas de trastorno de la conducta hasta 70. 1, 2, 5 Además, varios medicamentos comúnmente recetados pueden también producen síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada.

DSM-IV diagnósticos asociados con psicosis en el anciano

La frecuente coexistencia de síntomas psicóticos que ocurren en pacientes con moderada a grave trastorno de la memoria que pueden tener otros problemas médicos y puede tomar varios medicamentos complica una situación ya frágil tratamiento en un paciente de edad avanzada. Este artículo revisa las estrategias de tratamiento psicofarmacológicos para controlar los síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada.

Diagnóstico diferencial de las psicosis en los ancianos

El médico debe tener en cuenta los síntomas psicóticos en el contexto de la etiología subyacente de estos síntomas. Los síntomas psicóticos pueden manifestarse entre un espectro de trastornos que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial antes de cualquier intervención tratamiento farmacológico.

Delirio

El tratamiento del delirio requiere que pueda identificar y tratar los factores causales subyacentes, si es posible. Aunque es preferible no añadir medicamentos durante el delirio ya que podría complicar aún más el cuadro clínico, algunos informes 9, 17 han demostrado que bajas dosis de antipsicóticos atípicos pueden ser útiles en la recuperación del control de la conducta y la reducción de la agitación. Sin embargo, no hay consenso sobre el tratamiento farmacológico del delirio. Es importante para controlar el estado clínico en curso del paciente con delirio. Breves herramientas de evaluación neuropsicológica pueden facilitar la monitorización seriada de pacientes delirantes.

Esquizofrenia

La mayoría de los primeros episodios de esquizofrenia presentan en adultos jóvenes, y los síntomas generalmente se siguen manifestarse durante toda la vida. Sin embargo, se ha demostrado que 10 de los casos con un primer episodio de esquizofrenia sí ocurren en pacientes que son mayores de 45 años. 1, 7 Aunque la esquizofrenia continúa en la vejez, los síntomas pueden llegar a ser menos severa y puede no requerir medicamentos antipsicóticos en curso. 18 Strauss y Carpenter 19 evaluaron la progresión de la esquizofrenia con el tiempo y encontraron que la mayoría de los síntomas mejoran en 20 de los pacientes, se mantienen sin cambios en el 60, y empeoran en sólo 20 de los pacientes. Ciompi 20 sugiere que la edad avanzada podría atenuar la intensidad de la enfermedad esquizofrénica, lo que permite que más pacientes viven como pacientes ambulatorios con estados residuales.

Desorden delirante

El síntoma de paranoia se extiende más allá de la categoría de diagnóstico único de trastorno delirante y se ha observado en muchos pacientes de edad avanzada con otros trastornos subyacentes. 24 La enfermedad discreta de trastorno delirante (297.10 codificado como en el DSM-IV) se refiere a los pacientes que revelan ideas delirantes persistentes y sin alucinaciones prominentes en ausencia de trastornos de demencia, esquizofrenia, o del estado de ánimo. 8 Los engaños de estos pacientes son por lo general no extrañas en la naturaleza, bien circunscrita, y pueden incluir creencias sobre las enfermedades somáticas, los celos, persecuciones, robos, la infidelidad conyugal, y la identidad equivocada.

En general, los trastornos delirantes aparecen en los hombres entre las edades de 40 y 49 años, y en las mujeres, entre las edades de 60 y 69 años. 1, 24, 25 Ciertos trastornos de personalidad premórbida (esquizotípico, paranoide) y traumas de la vida temprana (abuso sexual o físico) se han asociado con el trastorno delirante. 1, 7, 8, 25

Los pacientes con trastorno delirante se caracterizan por ser renuentes a buscar tratamiento y resistente a aceptarlo cuando finalmente llegan a la atención médica. Con frecuencia, las ideas y los comportamientos paranoicos son más perturbadores para los miembros de la familia o vecinos de lo que son para el paciente, quien puede negar que el problema existe en absoluto. Los medicamentos antipsicóticos son a veces útiles en la reducción de las creencias delirantes cuando se combina con la terapia conductual y de apoyo.

Trastornos del estado de ánimo con psicosis

La depresión es el trastorno psiquiátrico más común en pacientes de mayor edad. La encuesta de la comunidad ECA identificado los síntomas de la depresión en 27 de los ancianos. 3 Retiro, reubicación, pérdida de apoyo social, duelo, problemas financieros, y las enfermedades médicas crónicas contribuyen al aumento del riesgo para la depresión en los ancianos. 7, 26 síntomas psicóticos a menudo se asocian con la depresión en pacientes de edad avanzada. Nelson y sus colegas observaron 25 delirios en 39 de 109 pacientes mayores de 60 años de edad que recibían tratamiento para la depresión. Del mismo modo, Mayers y Greenberg 27 informaron que aproximadamente 45 de los pacientes ancianos deprimidos tenían delirios. Los delirios suelen incluir sentimiento de persecución, culpabilidad, desconfianza, y el pecado. Las alucinaciones pueden también ocurrir y, a veces pueden incluir comandos relacionados con el suicidio. 2 En contraste con la depresión no psicótica, la depresión psicótica en los ancianos se asocia con un mayor riesgo de recaída, los síntomas más persistentes más de 1 año, más intentos de suicidio, más hospitalizaciones, la comorbilidad y dependencia financiera. 1, 28 El estado cognitivo del paciente deprimido ancianos también puede verse comprometida e influir en el curso de la enfermedad.

Los pacientes ancianos con depresión psicótica no responden bien a los antidepresivos solos y con frecuencia requieren la adición de la medicación antipsicótica. Los pacientes depresivos son muy susceptibles a los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos neuromusculares conocidas, en particular la discinesia tardía. 22 La terapia electroconvulsiva es a menudo eficaz en pacientes de edad avanzada con psicosis y puede ser una alternativa razonable intervención de tratamiento para algunos pacientes. 28

Mania también puede presentarse en pacientes de edad avanzada. 7, 29 pacientes maníacos mayores son rara vez eufórica y más comúnmente presentes con irritabilidad, paranoia y confusión leve. 29 El uso seguro de los medicamentos como el litio o ácido valproico requiere la consideración de las enfermedades médicas comórbidas y los medicamentos concomitantes que pueden afectar el metabolismo y los niveles en sangre de estos agentes. 30

La demencia de la psicosis

Por lo general, los pacientes con demencia reportarán creencias paranoides simples y con frecuencia describen alucinaciones visuales y auditivas. Tariot 31 ha hecho hincapié en la importancia de diferenciar estos verdaderos síntomas psicóticos a partir de las percepciones erróneas, que resultan de la capacidad comprometida de un paciente para organizar la información perceptual. Inicialmente, los esfuerzos para ajustar el medio ambiente, optimizar la información sensorial, y proporcionar orientación a la realidad de apoyo puede mejorar los síntomas. delirios o alucinaciones leves pueden ser toleradas en un ambiente seguro. la agitación global o la agresividad, sin embargo, pueden ser más difíciles de manejar con seguridad y pueden requerir la intervención farmacológica. La decisión de introducir la medicación psicotrópica debe examinarse en el contexto de la presentación médica total del paciente, incluyendo enfermedades médicas comórbidas y las medicaciones concomitantes. También se ha sugerido que los fármacos inhibidores de colinesterasa pueden tener efectos antipsicóticos también. 33, 34

Otro síndrome de demencia que se ha prestado mayor atención es la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). 35 cuerpos de Lewy son cuerpos de inclusión inmunorreactivos a la ubiquitina que se han descrito en pacientes con la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden representar el segundo grupo más grande de pacientes con demencia. DLB se encontró en 19 de los pacientes ancianos con demencia en una encuesta de la comunidad británica. 35, 36 Es una forma de demencia en la que las fluctuaciones en la cognición y el estado de alerta (atención) son hallazgos importantes en relación con el trastorno de la conducta, alucinaciones visuales, y las características motoras de parkinsonismo. 35 A menudo, estos pacientes tienen antecedentes de caídas síncope Andor relacionada con la pérdida transitoria de la conciencia. Se ha sugerido que los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden ser particularmente sensibles a los fármacos inhibidores de la colinesterasa. 37 Los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, sin embargo, son extremadamente sensibles a los medicamentos neurolépticos convencionales y tienen reacciones adversas frecuentes que incluyen la persistencia de los síntomas motores después de la retirada del fármaco. 36

Abuso de Sustancias y la psicosis

Los pacientes ancianos pueden no informar de alcohol o abuso de sustancias. Una prueba de drogas es útil cuando se desconoce la etiología de los síntomas psicóticos, en particular si el uso de medicación del paciente no ha sido supervisado. El riesgo de ataques debido a la retirada brusca debe ser considerada cuando el consumo reciente de medicación no se conoce completamente. También es importante excluir la deficiencia de tiamina en estos pacientes que pueden tener mala nutrición y pueden sufrir de psicosis de Korsakoff o encefalopatía de Wernicke.

Trastornos psicóticos debido a condiciones médicas o neurológicas

Los trastornos médicos pueden predisponer a los pacientes de edad avanzada a desarrollar síntomas psicóticos. trastornos comunes, incluyendo la enfermedad de la tiroides, la diabetes, la vitamina B12 y la deficiencia de folato, el desequilibrio de sodio-potasio, privación de sueño, y deshidratación, así como enfermedades crónicas se han asociado con la psicosis en los ancianos. 16, 38 pueden presentar síntomas incluyen delirios alucinaciones Andor y, a menudo cumplir con los criterios para el delirio. 8 alucinaciones visuales vivos y la confusión son particularmente comunes cuando la etiología de la psicosis está relacionada con un trastorno metabólico subyacente. lesiones cerebrales estructurales o trastornos convulsivos sutiles deben descartar también.

La psicosis inducida por fármacos

Los pacientes ancianos son a menudo reciben múltiples medicaciones cuando se presentan con síntomas psicóticos. La Tabla 2 enumera un grupo de fármacos de uso común que pueden producir síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada. 43 Interacción con otros medicamentos y la dosis deben ser considerados al evaluar drogas como agentes causantes de los síntomas psicóticos.

Medicamentos asociados con los síntomas psicóticos en la edad avanzada de una

FARMACOLÓGICO tratamiento de psicosis en los ancianos

Los pacientes ancianos con síntomas psicóticos requieren intervenciones sociales, conductuales y ambientales que son necesarias para su seguridad y su reorientación. Dada la probabilidad de trastornos médicos concomitantes y medicaciones concomitantes, la mera presencia de delirios o alucinaciones no siempre es una indicación de medicamentos adicionales. Sin embargo, algunos pacientes pueden necesitar la intervención farmacológica con el fin de gestionar el trastorno de la conducta que a menudo resulta de los síntomas psicóticos. Una evaluación cuidadosa de las condiciones médicas subyacentes y los medicamentos concomitantes que podrían contribuir a los síntomas psicóticos es esencial antes de la iniciación de la farmacoterapia. Una historia psiquiátrica puede revelar episodios anteriores de la psicosis o la depresión que pueden predisponer a los pacientes de edad avanzada con síntomas psicóticos. Puede haber más de un factor causal que contribuye a la aparición de los síntomas psicóticos. Por ejemplo, los trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia o la depresión pueden coexistir con enfermedad orgánica como la demencia Andor causas tóxicas de la psicosis (como el delirio inducido por medicación). La posibilidad de tratar o reducir factores de predisposición debe ser considerado antes de la intervención farmacológica.

Los fármacos psicotrópicos se utilizan a menudo para manejar los trastornos del comportamiento, así como los manifiestos síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) que está presente en los pacientes psicóticos de edad avanzada. En los pacientes con demencia que se presentan con un complejo conjunto de problemas, Tariot 31 ha compilado una lista de síntomas específicos y comportamientos perturbados en una metáfora psicologicoconductuales que pueden aproximarse a los síndromes de respuesta de drogas y guiar la selección apropiada de la farmacoterapia. El clínico identifica y trata los síntomas diana que requieren la intervención, independientemente del diagnóstico putativo. La evaluación puede revelar que los síntomas depresivos son el problema que se presenta dominante. En este tipo de casos, un ensayo de antidepresivos puede preceder a la introducción de los fármacos antipsicóticos en pacientes de edad avanzada psicóticos.

Por lo general, los medicamentos se prescriben para los síntomas específicos, empezaron a dosis bajas, y se ajusta gradualmente hasta que hay un beneficio clínico. Si hay un beneficio clínico, es prudente continuar el tratamiento con la misma dosis eficaz durante al menos 2 a 4 meses antes de disminuir gradualmente la dosis o abandonan la misma. La duración óptima del tratamiento con cualquier agente psicotrópico que no se conoce y depende del cuadro clínico residual y psicosocial del paciente. Puede ser posible, sin embargo, para retirar completamente la medicación en algunos pacientes después de que se haya conseguido el control de comportamiento sostenido. En un estudio de hogar de ancianos, la medicación antipsicótica de mantenimiento a largo plazo fue retirado de los pacientes con demencia estables que no tenían síntomas de comportamiento actuales. Aproximadamente 50 de estos pacientes experimentaron síntomas psicóticos recurrentes dentro de los 6 meses, pero los demás permanecieron estables sin medicación. 44

Las opciones para la intervención farmacológica para los síntomas psicóticos generalmente incluyen ansiolíticos, antidepresivos, anticonvulsivos y medicamentos antipsicóticos. 30, 45

Los medicamentos ansiolíticos y antidepresivos

Buspirona, una novela serotoninérgicos 5-HT1 fármaco agonista con propiedades ansiolíticas, también se ha utilizado en el tratamiento de la agitación en pacientes de edad avanzada psicóticos. 45, 46 Los efectos secundarios de buspirona son menores que con las benzodiazepinas y generalmente se limitan a dolores de cabeza mareos Andor en los ancianos. Un estudio doble ciego comparando la buspirona con haloperidol no logró mostrar mejoría, pero las dosis de ambos fármacos puede haber sido demasiado baja. 46 dosis divididas de buspirona de 30 a 40 mgday pueden ser eficaces para administrar la ansiedad o la agitación asociada con síntomas psicóticos en algunos pacientes de edad avanzada.

Los medicamentos anticonvulsivos

La carbamazepina y el ácido valproico se utilizan a menudo en el tratamiento de trastornos del comportamiento en pacientes ancianos con demencia, en particular para la labilidad emocional, impulsividad, y la agitación. 48, 49 Un estudio reciente de un centro de atención a largo plazo grandes encontró que 10 de todos los residentes estaban recibiendo un medicamento anticonvulsivo para los problemas de comportamiento. 50

Numerosos informes de casos han sugerido que la carbamazepina puede ser eficaz en el tratamiento de comportamientos agitados en el paciente psicótico ancianos. Dos doble ciego, controlados con placebo realizados en hogares de ancianos reveló que la carbamazepina fue significativamente más eficaz que el placebo en la reducción de la agitación en pacientes de edad avanzada con demencia. 49, 51 La dosis media de la carbamazepina utilizado fue 300 mgday. 49 Los efectos secundarios de la carbamazepina pueden incluir erupciones, sedación, ataxia y alteraciones hepáticas y hematológicas que requieren un control cuidadoso para su uso a largo plazo.

divalproex sódico (la derivada con recubrimiento entérico de ácido valproico) puede ser mejor tolerada que la carbamazepina e igualmente eficaces en la gestión de la agitación y los comportamientos agresivos en los pacientes psicóticos de edad avanzada. 48 A pesar de divalproex sódico es generalmente bien tolerado, los efectos secundarios pueden incluir sedación, aumento de peso, trombocitopenia y alteraciones hepáticas.

Aunque no es en la práctica común hasta ahora, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos, tales como lamotrigina, gabapentina, topiramato y también pueden tener un papel en el tratamiento de pacientes psicóticos de edad avanzada.

Los medicamentos antipsicóticos

Aunque los fármacos como la buspirona, trazodona, ácido valproico, carbamazepina y se han utilizado con cierto éxito, el tratamiento primario de las psicosis en los ancianos ha estado con medicamentos antipsicóticos. 17, 45, 51 Los medicamentos antipsicóticos se dividen en grupos convencionales y atípicos en función de su perfil farmacológico y la responsabilidad de producir EPS.

La risperidona es eficaz para reducir la conducta agresiva, así como la paranoia y delirios en pacientes psicóticos de edad avanzada. 51, 53, 54 En un estudio de 12.000 residentes de cuidados a largo plazo, la risperidona fue equivalente a tanto el haloperidol y la tioridazina, pero tuvo menos efectos secundarios. 54 En otro estudio en el hogar de ancianos de 456 pacientes de Alzheimer, la risperidona en dosis de 0,5 a 2 mgday fue significativamente mejor que el placebo en este estudio de 12 semanas, doble ciego. 55 En este estudio, se informó de EPS en 7 de los pacientes que recibieron 0,5 mg de risperidona y 21 de los pacientes que recibieron 2 mg de risperidona. 55 Más allá de la emergencia de EPS con dosis crecientes de risperidona, hipotensión ortostática y sedación son las preocupaciones de seguridad como con otros medicamentos antipsicóticos.

La olanzapina fue significativamente mejor que el placebo en los estudios de hogares de ancianos doble ciego de pacientes de edad avanzada con demencia, psicóticos. 56 Después de iniciar el tratamiento con dosis de 2,5 mgday, dosis finales tituladas entre 5 y 10 mgday suelen ser eficaces en la gestión de ideas delirantes, alucinaciones, y la agresión. A pesar de la aparición de EPS significativos no se informó en el estudio de hogar de ancianos, se ha informado de que el EPS se agrava cuando se da la olanzapina a pacientes con enfermedad de Parkinson. 17, 40 Otros efectos secundarios incluyen hipotensión ortostática y sedación, trastornos de la marcha, y las recientes preocupaciones sobre problemas de utilización de la glucosa. 57

Quetiapina fue eficaz en un estudio de tratamiento abierto de 52 semanas de edad avanzada de los pacientes psicóticos. 51, 58 Los efectos secundarios de la quetiapina incluyen sedación, hipotensión ortostática y mareo. A diferencia de la risperidona u olanzapina, quetiapina ha tenido ningún reporte de aumento de la incidencia de EPS con dosis crecientes en los pacientes esquizofrénicos jóvenes o en pacientes con enfermedad de Parkinson. La dosis inicial de 25 mgday puede ser eficaz en algunos pacientes, aunque la dosis media en los pacientes ancianos es de aproximadamente 125 mgday. 58

La ziprasidona es el más reciente antipsicótico atípico para ser aprobado para uso en los Estados Unidos. En consecuencia, no todavía ha tenido amplio uso en el tratamiento de los síntomas psicóticos en los pacientes de edad avanzada. El perfil farmacológico de ziprasidona sugiere que también será eficaz en el tratamiento de la psicosis en los ancianos y tienen efectos secundarios similares de sedación y ortostasis pero EPS limitados en esta población. Un problema de seguridad para la ziprasidona ha sido una prolongación del intervalo QTc que podría tener implicaciones para los pacientes con múltiples medicamentos o con condiciones cardíacas.

Los fármacos colinérgicos

Algunos estudios han sugerido que los fármacos colinérgicos utilizados para tratar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer también pueden afectar el comportamiento de estos pacientes. Tacrina, la fisostigmina, y xanomelina (todos los fármacos inhibidores de la colinesterasa) han demostrado para producir una mayor reducción de delirios, desconfianza, alucinaciones y agitación que el placebo. 32, 33, 45 Aunque los fármacos colinérgicos no son un tratamiento primario para los síntomas psicóticos en la demencia, estos resultados reflejan la interrelación entre las dificultades cognitivas y de comportamiento perturbador.

RESUMEN

nombres de los medicamentos: amantadina (Symmetrel y otros), amitriptilina (Elavil y otros), anfetamina (Adderall), bupropion (Wellbutrin y otros), carbamazepina (Tegretol y otros), carbidopa-levodopa (Sinemet y otros), la clorpromazina (Thorazine y otros), cimetidina (Tagamet y otros), citalopram (Celexa), clozapina (Clozaril y otros), digoxina (Lanoxin y otros), difenhidramina (Benadryl y otros), divalproex sódico (Depakote), doxepina (Sinequan y otros), fluoxetina (Prozac y otros ), gabapentina (Neurontin), haloperidol (Haldol y otros), indometacina (Indocin y otros), lamotrigina (Lamictal), lorazepam (Ativan y otros), el metilfenidato (Ritalin y otros), olanzapina (Zyprexa), oxazepam (Serax y otros ), paroxetina (Paxil), fenitoína (Dilantin y otras), primidona (Mysoline), propranolol (Inderal y otras), quetiapina (Seroquel), risperidona (Risperdal), sertralina (Zoloft), tacrina (Cognex), topiramato (Topamax) , ácido valproico (Depakene y otros), la venlafaxina (Effexor), ziprasidona (Geodon).

Notas al pie

Divulgación de información financiera: Dr. Targum es como consultor para AstraZeneca; ha recibido el apoyo grantresearch de Lilly, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Janssen, AstraZeneca, y Sanofi; ha recibido honorarios de AstraZeneca y Lilly; y es en las juntas speakersadvisory para AstraZeneca y Lilly.

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Se proporcionan artículos de Atención Primaria compañero de la revista Journal of Clinical Psychiatry aquí por cortesía de Los médicos de Postgrado Press, Inc.

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