El tratamiento de la artritis reumatoide …

El tratamiento de la artritis reumatoide ...

por drdoc on line

La evaluación de cualquier enfermedad de la artritis requiere una aclaración sobre la enfermedad específica, así como la evaluación de la etapa, la actividad de la enfermedad y una evaluación de la función. De este modo se puede evaluar el pronóstico. A partir de entonces el tratamiento está dirigido a la terapia sintomática, la terapia específica que modifique la enfermedad y la rehabilitación con el restablecimiento de la función.
La terapia no farmacológica es aplicable como una parte esencial del tratamiento, y un enfoque multidisciplinario es ideal. Esto abarca la fisioterapia, la terapia ocupacional y la educación con miras a habilitar al paciente a comprender todos los aspectos del proceso de una enfermedad crónica.

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Fármacos modificadores de la enfermedad.
En la artritis reumatoide, hay un requisito ahora reconocido por los medicamentos modificadores de la enfermedad al principio de la enfermedad. De hecho reumatólogos ahora admite el uso de FAME tan pronto como se haga el diagnóstico. El concepto del enfoque de la pirámide a la terapia (Fig. 1.) ya no es aplicable en la AR, y el enfoque de la pirámide está invertida.


medicamentos DMARD clásicos en la AR

El metotrexato se administra como una preparación inyectable u oral. Se utiliza por la noche y la dosis de partida habitual recomendada es de 7,5 a 10 mg por semana y aumento de la dosis frente a la respuesta a 20 mg / semana. El medicamento tarda aproximadamente 4-6 semanas para una respuesta a empezar.

No se puede utilizar en la enfermedad establecida o hepática activa, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar significativa y el abuso excesivo de alcohol. Una historia de la hepatitis debe establecerse antes de la terapia.
Una radiografía de tórax debe realizarse al inicio de la terapia

El uso de ácido fólico con el fármaco se utiliza para reducir los efectos secundarios. En Sudáfrica, la práctica común es utilizar 5 mg por día. El uso de ácido fólico no interfiere con la actividad de la droga y se administra diariamente.
La biopsia hepática no se considera esencial para la evaluación inicial o de rutina de seguimiento después de una dosis total predeterminada. Directrices están ahora disponibles para el seguimiento y la necesidad de biopsias.
monitoreo de rutina debe realizarse con hemograma y las evaluaciones de la función hepática – AST, ALT, GGT y hemograma completo. Los análisis de sangre se debe hacer al inicio del estudio, en un mes, y después cada 2 meses. Si se incrementan los niveles persistentemente 50% por encima de lo normal, considere la biopsia si el medicamento se va a continuar.

Embarazo: Teratogenicidad se informa y, por tanto, los sexos sobre el metotrexato debe ser retirado el fármaco durante 3 meses antes de la concepción. El fármaco también está contraindicado en la lactancia.

Sulfasalazina se compone de dos agentes – un azufre (sulfapiridina) y un componente de salicilato, ácido salicílico 5 amino. El medicamento se introduce lentamente sobre la primera meses para evitar problemas de náuseas y la irritabilidad gastrointestinal – a partir de 0,5 g al día durante una semana, luego 1 g al día durante una semana, a continuación, 1,5 g al día durante una semana, y después 2 g por día. Respuesta tarda entre 1-6 meses.
Los eventos adversos se informaron más en los tres primeros meses de uso y tienen un perfil generalmente baja y no hubo efectos a largo plazo reportados. El medicamento es generalmente bien tolerado. Las reducciones de dosis suelen ser eficaces para los efectos secundarios menores.

Los efectos secundarios leves incluyen:

malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dolor abdominal.
erupciones en la piel y manifestaciones alérgicas son comunes.
Dolores de cabeza, alteraciones del estado de ánimo.
cuentas reducidas de esperma pueden ser vistos, pero esto es reversible.

problemas graves y poco comunes que requieren la retirada del fármaco incluyen:

supresión de la médula.
La deficiencia de G-6-PD anemia relacionada con la hemólisis.
La nefrotoxicidad.
Hepatotoxicidad.
La toxicidad pulmonar.
Las principales reacciones alérgicas – incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson

La vigilancia requiere evaluación hemograma y la función hepática de base que incluya en especial AST, ALT, GGT y análisis de orina. El seguimiento debe hacerse mensualmente durante 3 meses y luego cada tres – cada seis meses.
Embarazo: No se ha informado de teratogenicidad de más de 2000 informes del embarazo sobre la droga, principalmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero en general se recomienda que el fármaco se interrumpirá durante el embarazo a no ser que se consideran esenciales debido a una enfermedad grave. El fármaco se considera seguro durante la lactancia, con poco sulfasalazina en la leche, y los niveles de sulfapiridina 40% de los niveles plasmáticos.

Estos son sales de cloroquina / hidroxicloroquina. Por lo general, se consideran como los fármacos más suaves.
El uso de cloroquina es generalmente para la enfermedad más leve o en terapia de combinación y se tarda alrededor de tres a seis meses para demostrar la eficacia. Hidroxicloroquina tiene en revisión meta-análisis ha demostrado que es un poco más débil, pero menos efectos secundarios propensos que la cloroquina.

Los efectos secundarios menores incluyen:
Náusea.
Erupción y fotosensibilidad. pigmentación de la piel en las zonas expuestas al sol se puede desarrollar.
Diarrea
Neuromiopatía se informó en raras ocasiones.

Los efectos secundarios graves:
Los principales problemas son oftalmológica. El tratamiento prolongado se ha asociado con defectos fondo uterino con maculopatía, especialmente la visión periférica y disminución de la visión nocturna. Por lo tanto se requiere una evaluación oftalmológica regular en un período de seis mensual para todos los años. Se requiere evaluación de referencia dentro de los primeros seis meses. examinación temprana puede revelar dosis depósitos corneales relacionados, haciendo necesario reducir la dosis. cambios en la retina son una consecuencia de dosis diaria excesiva y no se cree que a partir de la acumulación.

Monitoreo – regulares 6 – 12 cheques mensuales de ojo para las pruebas de campo.

El embarazo:
Hay poca información disponible, ya que existen menos de 100 informes de embarazo en pacientes con artritis reumatoide en los antimaláricos. Sin embargo, entre estos hay ningún reporte de efectos adversos fetales, y por lo tanto el asesoramiento, es que el fármaco debe ser detenido, a menos que sea absolutamente necesario.

Dosis recomendada es de 100 mg dos veces al día.
Eficacia tarda aproximadamente 3-6 meses.

Náuseas, vómitos, alteración del gusto en el 30%.
La hiperpigmentación y decoloración de los dientes.
erupción cutánea, fotosensibilidad.
Los dolores de cabeza.
La neumonitis por hipersensibilidad.
Hepatotoxicidad.
LES inducido por fármacos y el factor antinuclear (ANF) positividad.

Embarazo y lactancia: contraindicado.

5. La leflunomida (Arava)

Esto se metaboliza a metabolitos activos que inhiben dihidroorotato deshidrogenasa. Esta es la enzima limitante de la velocidad en la síntesis de nucleótidos de pirimidina. En la artritis reumatoide, por lo tanto, se deterioran la activación y proliferación de las células T. Los ensayos clínicos muestran una reducción del número de articulaciones y mejora de la atención y evaluación global del paciente, con una mejoría en la función. Ensayos sugieren una eficacia se sustenta. La comparación con metotrexato sugiere una eficacia equivalente, y la mejora en comparación con el placebo. También hay pruebas de reducción en erosiones. Los ensayos están en curso en relación con la terapia de combinación, incluso con metotrexato.

Los síntomas gastrointestinales, diarrea.
Erupción cutánea
Alopecia (reversible)
La elevación de las enzimas hepáticas
teratogenicidad grave.


tratamiento con FAME en la osteoartritis

investigación tremenda está en curso en la osteoartritis, y la enfermedad es visto como varias subcategorías que incluyen un subtipo inflamatoria asociada con la aparición temprana, antecedentes genéticos y la hinchazón y el componente de tejido blando en el examen.

Existe alguna evidencia de que la acumulación de sulfato de glucosamina tiene eficacia en la osteoartritis, y los ensayos que muestran el alivio del dolor, sino también condroprotección. Tres y cinco años de seguimiento en pacientes tratados para la osteoartritis de la rodilla, muestran un ligero aumento del espacio articular, en comparación con la pérdida en los grupos de placebo. sulfato de glucosamina está hecho de cáscaras de gambas y cangrejos y consiste en la piedra angular de los glicosaminoglicanos, la sustancia fundamental del cartílago. Se ha demostrado que aumenta la síntesis de proteoglicanos. Se absorbe bien y se excreta en pulmón y riñón. La dosis recomendada es de 1500 mg / día. El consumidor se enfrenta a una gran variedad de productos. Desafortunadamente, no hay control de calidad con respecto a la biodisponibilidad del ingrediente activo. Es importante destacar que, la mayoría de estudios que demuestran la eficacia se basan en el radical sulfato, y no hay evidencia de que el producto de cloruro es tan eficaz. Del mismo modo, los estudios de sulfato de condroitina son definitivamente no es concluyente y este constituyente derivada de fuentes bovinas, aumenta considerablemente el precio.

Este es un compuesto derivado de ruibarbo y es la forma acetilada de antraquinona, Rhein. El fármaco se ha demostrado en algunos ensayos para reducir los síntomas, así como reducir la respuesta inflamatoria de IL-1 en condrocitos. Hay evidencia de que puede reducir la pérdida de cartílago en la OA de la cadera, en comparación con placebo. El producto aún no está disponible en Sudáfrica.

Otros tratamientos modificadores de la enfermedad en la OA

Los ensayos de la tetraciclina y terapias contra la malaria están en proceso. bloquea la síntesis de tetraciclina de óxido nítrico, así como metaloproteasas de bloqueo que participan en la destrucción del cartílago.


Las inyecciones intraarticulares en la AR y OA

Mientras que con corticosteroides sistémicos tiene poco lugar en la OA, no hay duda de que los esteroides intraarticular ayuda a los síntomas en pacientes con OA. Sin embargo, el beneficio es de corta duración que duran semanas o meses.

Los efectos secundarios distintos de la infección son suaves, con enrojecimiento, decoloración de la piel y atrofia grasa local, sobre todo si la inyección está fuera de lugar. control de la diabetes también puede requerir un control.
Las inyecciones deben limitarse a 3-4 veces por año en que soportan peso articulaciones. Ellos deben ser un complemento para el control de la enfermedad subyacente.

La cirugía juega un papel especial en pacientes que tienen problemas en las articulaciones mecánicas que alteran la vida cotidiana y no responden a la terapia médica y conservadora.

El advenimiento de la artroplastia de reemplazo (reemplazo de la articulación), ha sido un importante avance en el tratamiento de enfermedades reumáticas. Las tasas de supervivencia de reemplazo total de cadera (THR) y reemplazo total de rodilla (PTR), es de 10-15 años. La edad no es una contraindicación para la cirugía. Las técnicas anestésicas y anticoagulación han reducido las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones tardías incluyen la infección, aflojamiento, osteolisis, fractura periprotésica y el desgaste de la prótesis.

Momento de la terapia de reemplazo de la articulación se retrasa hasta que falla el tratamiento conservador. Sin embargo, si hay un problema de la osteoporosis regional y la pérdida de masa ósea, retraso puede ser perjudicial en algunos pacientes.
Además, es importante para hacer frente a la enfermedad subyacente, especialmente en la AR, como la enfermedad activa limitará rehabilitación.

La artroscopia también ha sido revolucionario en el manejo de los trastornos de la a las articulaciones, especialmente en lo relativo a meniscal lágrimas y cuerpos extraños en la rodilla. Otras formas de lavado y el desbridamiento de las articulaciones con artrosis sin embargo son más controvertidos y ensayos recientes muestran ningún beneficio de este procedimiento.


Las recomendaciones para los profesionales de atención primaria de Sudáfrica para el uso de FAME en la AR: Resumen


Una recomendación personal para el uso DMARD

enfermedad activa temprana se presenta con características de la artritis reumatoide de moderada a severa sinovitis: iniciar la terapia dual temprano en baja dosis combinación corticosteroides. terapia dual incluye metotrexato con hidroxicloroquina o sulfasalazina. derivación al especialista deseable.

enfermedad activa temprana se presenta con características de la artritis reumatoide con sinovitis y riesgos graves factores: iniciar la terapia triple temprano en baja dosis combinación corticosteroides. La terapia triple incluye metotrexato con hidroxicloroquina y sulfasalazina. derivación al especialista deseable.

La intolerancia al metotrexato, sino una función hepática normal, considere la posibilidad de leflunomida. Sin embargo, esto requiere derivación al especialista.

Si la artritis reumatoide establecida no responder o intolerantes a la terapia triple: considerar el uso de leflunomida, y si sigue sin haber respuesta considere azatioprina. atención especializada considera obligatoria.

artritis reumatoide establecida que no responden a ninguna terapia – considere etanercept / Infliximab Adalimumab / biológica – dependiendo de la disponibilidad. Otros productos biológicos para la AR primera línea incluyen RoActemra. atención especializada considera obligatoria.

Recuerde – todos los pacientes requieren terapia individualizada, y este artículo proporciona una guía. Siempre que sea posible, se recomienda la derivación a un reumatólogo.

T abla 2: Criterios para la remisión

1. La duración de la rigidez matutina no superior a 15 minutos.
2. No se fatiga.
3. No hay síntomas de dolor en las articulaciones.
4. Sin sensibilidad de las articulaciones o dolor durante el movimiento.
5. No tejidos blandos inflamación en las articulaciones o vainas tendinosas.
6. ESR lt; 30 (hembra) y lt; 20 (macho)

NB Requerir 5 o más durante al menos 2 meses consecutivos. No debe haber ninguna manifestación clínica de la vasculitis activa, pericarditis, pleuritis, o miositis o pérdida de peso inexplicable o fiebre reciente atribuibles a la artritis reumatoide.

Tabla 3: Puntos fuertes de FAME.

la dosis del medicamento – R para ank. Débil a fuerte

1. Auranofina (oro por vía oral)
2. La hidroxicloroquina / cloroquina minociclina
3. La sulfasalazina / intramuscular oro / D-penicilamina
4. El metotrexato / leflunomida
5. Los fármacos biológicos

Tabla 4: 1988 criterios revisados ​​de la ACR para la clasificación de la AR: Arnett FC, Edworthy SM, Block DA, et al: Los criterios de la American Rheumatism Association 1987 para la clasificación de la artritis reumatoide (abstr). Arthritis Rheum 1987; 30: S17

1 la rigidez matinal mayor que 1 hr mayor que la duración de 6 semanas
2 Hinchazón en 3 o más articulaciones de duración superior a 6 semanas
3 Hinchazón MCP o PIP duración mayor de 6 semanas en la muñeca
4 simétrica hinchazón de las articulaciones
5 Los nódulos reumatoides
6 factor reumatoide en suero
cambios de rayos X de mano – 7 erosiones o descalcificación
Requerir 4 o más para la clasificación

Tabla 5: los factores que indican prognosi pobres s

1 edad temprana de inicio
factor reumatoide 2 título elevado
3 de sexo femenino joven
4 elevación de la VSG / PCR
5 elevada cifra de plaquetas
6 Hinchazón gt; 20 articulaciones
7 enfermedad extraarticular
8 compartido positividad epítopo – tipificación HLA-DRB1
9 de detección radiológica de erosiones

Tabla 6: Medición de la respuesta a la terapia

1 La duración de la rigidez matutina
2 La gravedad de la fatiga
3 puntuaciones de inflamación articular (tierna / número de articulaciones inflamadas)
4 analógica visual puntuaciones de dolor y rigidez.
5 valoración del médico puntuaciones analógicas visuales.
6 La evidencia de progresión de la enfermedad en el examen – pérdida de movimiento / deformidad
7 evaluación global de escalas analógicas visuales paciente.
8 evaluación funcional básico scores- en particular, el cuestionario de evaluación de la salud de Stanford – HAQ.
9 VSG, PCR, recuento de plaquetas
10 de daño radiológico

Fig 1. Antigua pirámide guía para el tratamiento de la AR.

Figura 3: El daño causado por la artritis reumatoide crónica


Figura 4: La osteoartritis – engrosamiento óseo de Heberden y Bouchard nodos

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