El múltiple Radiología Auxiliar …

El múltiple Radiología Auxiliar ...

El diagnóstico de la EM requiere la eliminación de más probables diagnósticos y demostración de difusión de las lesiones en el espacio y el tiempo.

Difusión en el espacio (DIS) es:

  • lesión ≥ 1 T2 en al menos dos de las cuatro áreas del SNC: periventricular, juxtacortical, infratentorial o la médula espinal
  • No se requiere gadolinio mejora de las lesiones de DIS

Difusión de tiempo es:

  • Una nueva T2 y / o realzadas con gadolinio lesión (s) sobre el seguimiento de la RM, con referencia a una exploración de línea de base, con independencia del momento de la línea de base resonancia magnética o
  • presencia simultánea de lesiones realzadas con gadolinio y no mejoran asintomáticos en cualquier momento

alteración neurológica del tipo visto en la EM

informe subjetivo u observación objetiva

Al menos 24 horas de duración en ausencia de fiebre o infección

Excluye pseudoattacks, síntomas paroxísticos individuales (múltiples episodios de síntomas paroxísticos que se producen más de 24 horas o más son aceptables como prueba)

  • Algunos acontecimientos históricos con los síntomas y el patrón típico de la EM pueden proporcionar evidencia razonable de eventos desmielinizantes anteriores, incluso en ausencia de hallazgos objetivos
  • Tiempo entre los ataques:

    • 30 días entre el inicio del caso 1 y el inicio del evento 2

    CSF es positivo:

    • bandas oligoclonales de IgG en el LCR (y no en suero) o elevado índice de IgG

    El diagnóstico puede ser:

    • SRA. todos los criterios cumplidos
    • MS posibles. no todos los criterios cumplen
    • MS no. no hay criterios cumplidos

    Los criterios de McDonald hacen uso de la presentación clínica y los avances de la RM.
    Cuando un paciente se presenta con 2 o más ataques con evidencia clínica de 2 o más déficits neurológicos, no hay necesidad de requisitos adicionales para hacer el diagnóstico de la esclerosis múltiple, porque no hay difusión en el lugar y la hora.

    Los criterios de McDonald son muy específicos, ya que si desea utilizar la RM para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, usted tiene que asegurarse de que el paciente realmente tiene esclerosis múltiple.
    Usted no quiere un paciente para iniciar el tratamiento diario si hay alguna duda sobre el diagnóstico.

    Para su difusión en las lesiones de espacio (DIS) en dos de las cuatro áreas típicas del sistema nervioso central son obligatorios:

    1. periventricular
    2. juxtacortical
    3. infratentorial
    4. médula espinal

    Para su difusión en el tiempo (DIT), hay dos posibilidades:

    1. Una nueva T2 y / o realzadas con gadolinio lesión (s) sobre el seguimiento de la RM, con referencia a una exploración de línea de base, con independencia del momento de la RM basal O
    2. presencia simultánea de lesiones realzadas con gadolinio y no mejoran asintomáticos en cualquier momento

    protocolo de RM

    Protocolo de cerebro EM

    Las indicaciones para la resonancia magnética del cerebro son:

    • síndrome clínicamente aislado sugestivo de EM para probar difusión en el tiempo o en el espacio con el fin de cumplir con los criterios de McDonald
    • Los pacientes con EM para determinar el pronóstico o la respuesta a la terapia
    • Para especificar una lesión atípica en la médula espinal
    • Para la detección de infecciones oportunistas en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, el desarrollo de Leukoencephalopthy multifocal progresiva en pacientes que utilizan natalizumab).

    Finalmente los axiales T1W-imágenes se hacen después de unos 15 minutos para proporcionar una mejora de contraste óptimo.

    Se necesitan coronal y sagital medio vistas del explorador para el posicionamiento reproducible de las lonchas, por lo que son capaces de comparar los estudios de seguimiento.
    Usa el reconocimiento coronal para planificar la verdadera imagen sagital medio paralelo a la hoz y otras estructuras de la línea media.
    En una imagen sagital media verdadera se traza una línea a través de la glándula pituitaria y el techo del cuarto ventrículo (fastigium).
    Esto se llama el HYFA: línea de hipófisis-fastigium.
    A continuación, las rodajas se colocan con el tramo medio en el borde inferior de la rodilla del cuerpo calloso.

    Protocolo cable de MS espinal

    Las indicaciones para la resonancia magnética de la médula espinal son:

    • Los síntomas de la médula
    • Para obtener especificidad en el caso de lesiones cerebrales no específicas

    El gadolinio no es necesario cuando sólo se examina la médula espinal.
    Contrariamente al cerebro habrá muy raro que la mejora en el cable.
    Sólo cuando otros diagnósticos se consideran (por ejemplo, sarcoidosis) Di-s es necesario.
    La secuencia más de diagnóstico es el PDW convencional SE o FSE (TSE), ya que esta es la técnica más sensible.
    FLAIR NO se debe utilizar en la médula espinal y sólo demostrará 10% de las lesiones.

    La prevalencia y la oportunidad priori

    Cuando nos fijamos en la prevalencia de las enfermedades de la sustancia blanca, se dará cuenta de que existen enormes diferencias.

    Las enfermedades hereditarias son extremadamente poco comunes como las enfermedades individuales, sino como un grupo que no son tan infrecuentes, pero aún mucho más raro que MS.

    Si nos fijamos en la prevalencia de la enfermedad de Lyme, que es una enfermedad bastante popular en este momento, entonces nos daremos cuenta de que todavía es una enfermedad muy poco frecuente a pesar de todas las pruebas serológicas que se están realizando en la actualidad.

    Cuando se encuentran WMLS incidentales, por lo general son el resultado de la enfermedad de vasos pequeños, ya que hasta un 50% de los pacientes que reciben un examen MR por cualquier razón, tendrá WMLS de origen vascular.
    Son más comunes en las personas de edad avanzada y en pacientes con factores de riesgo vasculares como la aterosclerosis, la hipertensión, el colesterol alto, la diabetes, la angiopatía amiloide, la hiperhomocisteinemia, la fibrilación auricular, etc.

    informes

    Si un paciente está clínicamente sospechoso de tener EM y el MR-imágenes que apoyar el diagnóstico, lo que no debe considerar la posibilidad de la enfermedad de Lyme y neuro-LES en el diagnóstico diferencial, ya que tienen una prevalencia tan baja.
    Tiene que haber otras maneras de impresionar a sus colegas.
    Estos diagnósticos son sólo vale la pena mencionar si existen datos clínicos que apoyan estos diagnósticos.

    En consecuencia, no es conveniente poner MS en el diagnóstico diferencial si el clínico no sospecha que el paciente de tener MS y en la RM incidental se encuentran WMLS.
    Las probabilidades están en contra del diagnóstico de la EM, porque WMLS vasculares son 50-500 veces más probabilidades que las placas de EM.
    Por otro lado, si un paciente está clínicamente sospechosos de padecer EM y múltiples WMLS se encuentran, nuestra mayor preocupación es el diagnóstico diferencial de la EM en comparación con la enfermedad vascular y tenemos que seguir los criterios de McDonald.

    Diagnóstico diferencial de WMLS

    múltiples lesiones parcheadas DD

    A la izquierda una colección de imágenes con punteada múltiple y lesiones parcheadas en la MM.
    Algunos se discutirá con más detalle.
    No hay una coincidencia completa entre las imágenes de la izquierda y el texto a la derecha.

    borderzone de miocardio
    Hallazgo clave. normalmente estas lesiones se localizan en un solo hemisferio, ya sea en el área de la cuenca profunda o área de la cuenca periférica. En el caso de la izquierda del infarto se encuentra en el área de la cuenca profunda.

    ADEM
    Las principales conclusiones: Las lesiones multifocales en WM y los ganglios basales de 10-14 días después de la infección o la vacunación.
    Al igual que en MS, ADEM puede implicar la médula espinal, los U-fibras y el cuerpo calloso y, a veces mostrar mejora.
    Diferente de la EM es que las lesiones son a menudo grandes y están en un grupo de edad más joven. La enfermedad es monofásica.

    Lyme
    2-3mm lesiones que simulan MS en un paciente con erupción cutánea y síndrome gripal. Otros hallazgos son de alta señal en la médula espinal y la mejora de CN7 (zona de entrada de la raíz).

    sarcoidosis
    Sarcoidosis es el gran imitador. La distribución de las lesiones es bastante similar a la EM.

    espacios de Virchow Robin
    Hallazgo clave: brillante en T2 y oscuro en FLAIR.

    enfermedad de pequeño vaso
    WMLS en la sustancia blanca profunda. No está situado en el cuerpo calloso, juxtaventricular o juxtacortical.
    En muchos casos también hay

    múltiples lesiones realzadas con DD

    A la izquierda una colección de imágenes con múltiples lesiones realzadas en la MM.
    Algunos se discutirá con más detalle.
    No hay una coincidencia completa entre las imágenes de la izquierda y el texto a la derecha.

    Behcet
    Behçet se observa con mayor frecuencia en pacientes turcos.
    Los hallazgos típicos son tronco cerebral lesiones con realce nodular en la fase aguda

    borderzone de miocardio
    infartos de zonas fronterizas periféricas pueden mejorar en la fase temprana.

    espacios de Virchow Robin

    Primer vistazo a las imágenes de la izquierda y describir las lesiones.
    Luego continuar.

    En la imagen T2W hay múltiples lesiones de alta intensidad en los ganglios basales.
    En la imagen FLAIR estas lesiones son de color oscuro, por lo que siguen la intensidad de LCR en todas las secuencias (eran hipointensa iones del T1WI).
    Esta intensidad de señal en combinación con la ubicación es típico para espacios VR.

    espacios de Virchow Robin son espacios de LCR alrededor de penetrar vasos leptomeníngeo.
    Por lo general se encuentran en los ganglios basales, en torno a las aurículas, cerca de la comisura anterior y en el medio del tronco cerebral.
    En la RM siguen la intensidad de la señal del LCR en todas las secuencias.
    Son oscuro en FLAIR y PD a diferencia de otros WMLS.
    Por lo general son pequeños excepto alrededor de la comisura anterior, donde los espacios perivasculares pueden ser más grandes.

    En esta imagen vemos ambos espacios muy amplios VR, así como lesiones confluentes hiperintensas en la MM.
    Este caso ilustra muy bien la diferencia entre espacios y WMLS VR.
    Este es un caso extremo y esta condición se conoce como estado crible.
    espacios de VR se agrandan con la edad y la hipertensión como resultado de la atrofia de las estructuras circundantes.

    El envejecimiento normal: La ampliación de los surcos, las tapas periventricular (flecha) y las bandas y algunos WMLS puntiformes en la sustancia blanca profunda.

    El envejecimiento normal

    En el envejecimiento normal podemos ver:

    • periventriculares tapas y bandas
    • leve atrofia con ensanchamiento de los surcos y los ventrículos
    • Puntiforme y lesiones a veces incluso confluentes en la sustancia blanca profunda (Fazekas I y II).

    tapas periventriculares hiperintensas son regiones alrededor del polo anterior y posterior de los ventrículos laterales y están asociados con palidez mielina y espacios perivasculares dilatados.
    bandas periventriculares o “bordes ‘son lesiones lineales finas a lo largo del cuerpo de los ventrículos laterales y están asociados con gliosis subependimario.

    El envejecimiento normal (2)
    La importancia clínica de los cambios en la materia blanca en el envejecimiento no ha sido completamente aclarada.
    Existe una relación entre varios factores de riesgo cerebrovasculares y la presencia de cambios de la materia blanca.
    Uno de los factores de riesgo más importantes, sin embargo, aparte de la hipertensión, es que la mayoría de edad.

    Lo que aún se considera normal depende de la edad del paciente.

    Estos cambios de la materia blanca se clasifican según Fazekas:

    1. Templado – WMLS puntiformes: Fazekas I)
    2. Moderar – WMLS confluentes: Fazekas – II en la sustancia blanca profunda pueden ser considerados normales en el envejecimiento.
    3. Grave – extensas WMLS confluentes: Fazekas III – siempre anormal.

    Enfermedad vascular

    Primer vistazo a las imágenes de la izquierda y describir las lesiones.
    Luego continuar.

    La ubicación de estas lesiones de sustancia blanca se encuentra en la sustancia blanca profunda y es importante darse cuenta de que estas lesiones no son juxtaventricular, no juxtacortical y no está localizado en el cuerpo calloso.
    A diferencia de la EM, que no se toquen los ventrículos o la corteza.
    Dado el a priori mayor posibilidad de lesiones WM hipóxico-isquémicos, debemos concluir que estos WMLS probablemente tienen un origen vascular.
    Sólo si los hallazgos clínicos nos dirigen fuertemente hacia las enfermedades inflamatorias, infecciosas, tóxicas u otras, debemos considerar estos diagnósticos.
    Lo que sugiere el diagnóstico de la esclerosis múltiple en un paciente con estos hallazgos RM y sin sospecha clínica de la EM sería imprudente.

    La médula espinal en este paciente era normal.
    En un paciente con vasculitis o isquemia de la médula espinal es generalmente normal, mientras que en un paciente de MS en más de 90% de los casos será anormal (2).
    Si la diferenciación entre un origen vascular de WMLS y MS es difícil, por ejemplo, en un paciente de edad avanzada que se sospecha de la esclerosis múltiple, de una RM de la médula espinal puede ser útil (2).

    La enfermedad vascular (2)
    Cuando volvamos al primer caso que se ha mostrado, ahora es muy evidente que se trata de una enfermedad vascular.
    No es enfermedad muy extendida en la sustancia blanca profunda, pero la selección sub-fibras y cuerpo calloso no están involucrados.

    WMLS isquémicos presentes como infartos lacunares, infartos de cuencas o lesiones hiperintensas difusas dentro de la sustancia blanca profunda.
    infartos lacunares se deben a la esclerosis arteriolar de las pequeñas arterias medulares penetrantes.
    infartos de cuencas son el resultado de la aterosclerosis de los vasos más grandes, por ejemplo, la obstrucción de la carótida o el resultado de la hipoperfusión.
    cambios en el cerebro ateroscleróticas se observan en el 50% de los pacientes mayores de 50 años.
    Se encuentran en pacientes normotensos, pero más común en los hipertensos.

    sarcoidosis

    Primer vistazo a las imágenes y describir las lesiones.
    Luego continuar.

    La distribución de las lesiones es bastante similar a la EM.
    Además de las lesiones en la profunda WM, hay algunas lesiones juxtaiventricular y lesiones incluso Dawson similares a dedos.
    El diagnóstico final fue sarcoidosis.
    Sarcoidosis ha superado neurosífilis como el gran imitador.

    Sarcoidosis (2)
    A la izquierda vemos las imágenes coronales T1W mejoradas-Di-s de este paciente.
    En primer lugar el estudio de estas imágenes, de continuar.

    Hay mejora puntiforme en los núcleos basales.
    Esto se ve en la sarcoidosis y también se puede ver en SLE u otro vasculitis.
    Típico para la sarcoidosis en este caso es el realce leptomeníngeo (flecha amarilla).
    Este es el resultado de la inflamación granulomatosa de las leptomeninges.

    Sarcoidosis (3)
    Otro hallazgo típico en este mismo caso es el desarrollo lineal (flecha amarilla).
    Esto es debido a la inflamación a lo largo de los espacios de Virchow Robin.
    Esto es también una forma de realce leptomeníngeo.
    Esto explica por qué la sarcoidosis tiene una distribución similar a MS: los espacios de Virchow Robin siguen las pequeñas venas penetrantes, que están implicadas en la EM.

    enfermedad de Lyme

    Clínicamente Lyme se presenta con síntomas agudos del SNC (parálisis del nervio e.g.cranial) y la mielitis transversa veces.

    enfermedad de Lyme (2)
    Hallazgo clave: 2-3mm lesiones que simulan MS en un paciente con erupción cutánea y síndrome gripal.
    Otros hallazgos son de alta señal en la médula espinal y la mejora de CN7 (zona de entrada de la raíz).

    PML-natalizumab asociado. Las imágenes fueron amablemente proporcionados por Bénédicte Quivron CH Jolimont, La Louvière, Bélgica.

    señales de imagen clave son:

    • Las lesiones focales o multifocales en la sustancia blanca subcortical supratentorial que implican la selección sub-fibras y la sustancia gris cortical, con menos frecuencia fosa posterior y la materia gris profunda
    • T2-hiperintensas (de vez en cuando con lesiones focales pequeñas en la proximidad de la lesión principal)
    • T1-isointese o hipointensa en función del grado de desmielinización
    • En aproximadamente el 30% de los pacientes de LMP lesiones pueden mostrar realce de contraste.
    • intensidad de señal alta en DWI en particular en la frontera de las lesiones que reflejan la infección activa y la inflamación de las células de la sustancia blanca.
    • FLAIR tiene la más alta sensibilidad en la detección de lesiones PML
    • secuencias ponderadas en T2 pueden mostrar ciertos aspectos de las lesiones PML (por ejemplo, microquistes)
    • T1 con y sin contraste es útil para evaluar el grado de desmielinización y signos de inflamación.
    • DWI es útil para la detección de infección activa.

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