alergia a picadura de avispa

alergia a picadura de avispa

Definición

Epidemiología

alergia a las picaduras de insectos puede desarrollarse a cualquier edad y generalmente se manifiesta después de varias picaduras sin incidentes. La incidencia de reacciones sistémicas a veneno de himenópteros es de aproximadamente 3% en adultos. Aunque los niños son picados con más frecuencia que los adultos, las reacciones sistémicas se producen en sólo alrededor del 1% de los niños menores de 17 años, y muchas de estas reacciones son relativamente leves. Reacciones locales grandes picaduras de himenópteros son más comunes en los niños, con una incidencia estimada de 20% y 10%, respectivamente, para los niños y los adultos. La prevalencia de la alergia a las picaduras de insectos es dos veces mayor en hombres como en mujeres y puede ser el resultado de una mayor exposición en lugar de la susceptibilidad inherente. No hay una clara asociación con otras alergias, y sólo el 30% de los pacientes con alergia al veneno son atópica. Además, alergia a las picaduras de insectos no es estadísticamente más probable que ocurra en personas con una historia familiar de reacciones a las picaduras.

Al menos 50 muertes al año ocurren en los Estados Unidos a partir de reacciones a las picaduras de insectos, y muchas otras muertes picadura podrían no ser reconocidos. Aproximadamente la mitad de las muertes se producen en las víctimas sin antecedentes de una reacción picadura previa. La mayoría de las muertes (80%) se producen en los adultos mayores de 40 años, y sólo el 2% se producen en personas menores de 20 años.

Himenópteros insectos que pican

Todos los insectos que pican pertenecen a la orden de insectos Hymenoptera, de los cuales hay 16.000 especies en América del Norte. Menos del 1% son los responsables de las picaduras humanos (Fig. 1). Todas las especies que son médicamente importantes pertenecen a tres familias: Apidae, vespidae, y Formicidae. Sólo las hembras de cada especie tienen aguijones, que son ovipositores que han perdido su función de puesta de huevos y que han sido modificados para escozor y envenomization. La mayoría de las especies pican en defensa de sí mismos y sus nidos, aunque algunas especies también pican como un medio para capturar a sus presas.

Familia Apidae

Las abejas se encuentran en todo los Estados Unidos y viven en colonias de hasta 65.000 abejas. abejas salvajes son menos comunes que las abejas domésticas y construyen sus nidos dentro de árboles huecos o troncos. las abejas domésticas viven en colmenas hechas por el hombre y son administrados comercialmente para la producción de miel y la polinización. Son insectos relativamente dóciles y por lo general pican solamente cuando se le provoca. Cuando un picaduras de abejas, deja un aguijón de púas con un saco de veneno adjunta en la piel víctimas, lo que resulta en la evisceración de las abejas y su posterior muerte. La mayoría de las picaduras de abejas, que no sean de los apicultores, se producen en las personas caminar descalzo sobre el césped o el manejo de las plantas con flores. abejas africanas, conocidas comúnmente como abejas asesinas, emigraron a los Estados Unidos en 1990 de México y se han convertido en una importante amenaza escozor en el sur de Texas. Estas abejas fueron llevados a Brasil de África en 1956 en un intento de sustituir la abeja melífera europea con una abeja tropical clima más productiva. Las abejas africanizadas se parecen a las abejas domésticas y entregan el mismo veneno, pero montan una respuesta agresiva cuando perciben una amenaza a su colmena. La tendencia a pululan y luego picar en grandes cantidades ha resultado en muertes en el ganado y los seres humanos debido a reacciones tóxicas.

Familia vespidae

chaquetas amarillas, avispones y avispas son los insectos que pican en la familia vespidae que son de importancia médica en los Estados Unidos. Véspidos hacen nidos de madera masticada que contiene capas de peines con muchas células individuales. Las capas de peine están dispuestos verticalmente y, a excepción de nidos de avispas, están encerradas en una capa exterior de papel. A diferencia de las abejas, véspidos tienen aguijones relativamente suaves y pueden picar varias veces. Algunas especies de avispas amarillas de vez en cuando salen de sus aguijones en la piel, sin embargo.

chaquetas amarillas representan la mayoría de las picaduras en general en los Estados Unidos. Son especialmente frecuentes en el noreste y medio oeste. Ellos prefieren construir sus nidos bajo tierra o en estructuras hechas por el hombre cerca del suelo. Son carroñeros notorios y, a menudo buscan alimentos en las zonas de picnic y alrededor de los contenedores de basura. Ellos son los más agresivos de todos los véspidos y Sting con poca o ninguna provocación durante el final del verano y principios de otoño, cuando su número de colonias son más grandes y los suministros de alimentos son algo limitadas.

avispones del Nuevo Mundo están estrechamente relacionados con las chaquetas amarillas; que son un poco más grandes, pero tienen coloración similar. avispones amarillas y avispones cara blanca (o calvas-cara) son en realidad las chaquetas amarillas aéreas. Ellos construyen grandes nidos en los árboles o arbustos. Al igual que las chaquetas amarillas, que son insectos agresivos, sobre todo en las proximidades de sus nidos. avispones del Viejo Mundo, también conocidas como avispas europeas, se introdujeron accidentalmente en el este de los Estados Unidos a mediados de la década de 1800. Estas avispas suelen construir sus nidos en árboles huecos y, a diferencia de los otros miembros de la familia vespidae, que suelen volar por la noche y se sienten atraídos por las luces brillantes. A pesar de que son mucho más grandes y más temible en la apariencia de los avispones del Nuevo Mundo, son menos agresivos. La población de estos insectos está aumentando gradualmente, pero siguen siendo amenazas urticantes menores.

avispas de papel se pueden encontrar en los Estados Unidos, más comúnmente en los estados del sur. colonias de avispas son relativamente pequeñas, y las avispas son menos agresivas que las chaquetas amarillas y avispones. Las avispas tienden a construir sus nidos cerca de la habitación humana (por ejemplo, bajo los aleros de las casas, en los porches, y por debajo de pasamanos de la cubierta), y los encuentros con estos insectos que pican son, por lo tanto, común.

Familia Formicidae

Los venenos de himenópteros

fisiopatología

Signos y síntomas

Las reacciones sistémicas causar signos y síntomas en uno o más sistemas de órganos y siempre están mediadas por IgE casi. Las reacciones sistémicas causan un espectro de manifestaciones, que van desde los signos cutáneos (prurito. enrojecimiento. urticaria, angioedema) para problemas respiratorios (tos, garganta y / o presión en el pecho, disnea, sibilancias) y alteraciones cardiovasculares (mareos, hipotensión, pérdida del conocimiento), dependiendo de la gravedad de la reacción. Las manifestaciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y calambres uterinos) también se producen de vez en cuando. anafilaxis cardíacos con manifestaciones de vasoespasmo coronario, arritmias, bradicardia o también se pueden producir picaduras siguientes, incluso en personas sin enfermedad cardíaca subyacente. Las reacciones sistémicas suelen causar signos y síntomas de partida en cuestión de minutos después de la picadura. En general, cuanto más pronto se producen los síntomas, más grave será la reacción. signos y síntomas cutáneos se producen en 80% de los adultos y el 95% de los niños con reacciones sistémicas, pero son la única manifestación de la reacción en solamente 15% de los adultos. reacciones cutáneas aisladas se producen en el 60% de los niños, sin embargo, que tienden a tener un curso más benigno que los adultos. Aunque los síntomas relacionados con las vías respiratorias superiores e inferiores se producen con aproximadamente la misma frecuencia en niños y adultos, los niños tienen una incidencia mucho menor de manifestaciones cardiovasculares (Tabla 1).

La Tabla 1 Síntomas y signos de picaduras de insectos anafilaxia en adultos y niños

De oro DBK, Lichtenstein LM. alergia a las picaduras de insectos. En Kaplan AP (ed): Alergia. New York, Churchill Livingstone, 1985, pp 507-524.

Diagnóstico

Historia

El diagnóstico de la alergia al veneno de Hymenoptera se basa principalmente en una historia convincente, en la medida en los resultados de pruebas de la piel como positivos se producen en 15% a 20% de las personas que están clínicamente no reactivo. Los médicos deben preguntar acerca de reacciones a las picaduras graves al obtener un historial médico, debido a que muchas personas afectadas dejan de mencionar que durante una historia de un examen de rutina. Los detalles de la historia que podrían ayudar a distinguir el tipo de reacción (tóxica o alérgica, local o sistémica) incluyen el número de picaduras y su ubicación en el cuerpo, la naturaleza y el calendario de las picaduras anteriores, el curso temporal de la reacción, y la síntomas y el tratamiento.

Las pruebas cutáneas

pruebas cutáneas y RAST veneno deben considerarse complementarios porque ni prueba solo detecta todos los pacientes con alergia a las picaduras de insectos. En un documento tribuna de 2003, el Comité de Insectos de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología recomienda que el parámetro edición 1999 práctica para la alergia a las picaduras de insectos revisar el algoritmo diagnóstico de alergia a las picaduras de insectos para incluir IgE antiveneno pruebas serológicas en pacientes con historias positivas y pruebas cutáneas negativas. El parámetro actualizado en 2004 la práctica de la hipersensibilidad a picaduras de insectos recomienda que los pacientes que han tenido una reacción sistémica grave a una picadura de insecto y que tienen prueba de la piel el veneno negativo, repetir pruebas cutáneas o in vitro para anticuerpos IgE veneno específico debe ser realizado antes de concluir que la inmunoterapia con veneno no es necesario.

El nivel de sensibilidad de las pruebas cutáneas o veneno de las pruebas serológicas no predice con precisión la gravedad de reacciones a las picaduras posteriores. La baja sensibilidad de las pruebas cutáneas o RAST puede estar presente en algunas personas que han tenido reacciones anafilácticas casi fatales, y las reacciones más fuertes en las pruebas cutáneas son a menudo en pacientes que han tenido sólo las grandes reacciones locales a las picaduras.

En la mayoría de los casos, las pruebas cutáneas no es necesaria en pacientes con antecedentes de sólo las grandes reacciones locales o en los niños que han tenido reacciones sistémicas leves limitados a la piel (enrojecimiento, urticaria, angioedema), ya que el riesgo de tener una reacción más grave posteriormente es relativamente bajo (Tabla 2).

La Tabla 2 Indicaciones de las pruebas cutáneas veneno de los insectos

Tratamiento

El tratamiento de las reacciones agudas

Las reacciones locales a las picaduras de insectos generalmente se tratan con compresas frías, antihistamínicos orales, analgésicos y corticoides tópicos, todos los cuales pueden ayudar a aliviar el picor asociado y el dolor local e hinchazón. Un ciclo corto de corticosteroides orales se puede administrar en caso de grandes reacciones locales y es más eficaz en las primeras horas después de una picadura. Ocasionalmente, reacciones locales grandes son confundidos con celulitis, y rayas linfangíticas pueden ocurrir en las extremidades, como resultado de drenaje de mediadores inflamatorios. Cuando estas reacciones se producen en las 24 a 48 horas después de la picadura, la infección es extremadamente improbable, y el tratamiento debe incluir compresas frías y un corticosteroide oral administrada durante 4 a 5 días.

El tratamiento de las reacciones sistémicas

Reacciones futuro de Sting

Prevención

Historia Natural

En general, los individuos tienen una respuesta estereotipada a las picaduras que no varía mucho de una picadura a otro; a pesar de la opinión popular, es raro que los pacientes tienen reacciones cada vez más severas con cada nueva picadura. Los niños que han tenido reacciones sistémicas leves limitados a la piel tienen sólo un 10% de riesgo de reacción sistémica posterior, y menos del 1% de riesgo de tener una reacción más severa que la anterior. El riesgo de recurrencia de una reacción sistémica grave en un niño es significativamente mayor, aproximadamente el 40%, aunque todavía es menor que para una reacción comparable en un adulto.

Los adultos y los niños que han tenido sólo las grandes reacciones locales tienen un riesgo relativamente bajo (5% -10%) de tener una reacción sistémica con una picadura posterior, aunque la mayoría de ellos siguen teniendo grandes reacciones locales.

La inmunoterapia de veneno

indicaciones

La inmunoterapia con veneno es el tratamiento de elección para la prevención de reacciones alérgicas a picaduras en pacientes que tienen un riesgo significativo de una reacción grave a una picadura de futuro. Los niños que han tenido reacciones sistémicas limitados a la piel no requieren inmunoterapia porque tienen un riesgo muy bajo de anafilaxia por picaduras futuras. Los adultos que han tenido reacciones a las picaduras sistémica leves y que tienen pruebas cutáneas positivas y / o resultados positivos RAST se les aconseja someterse a inmunoterapia, sin embargo, debido a su mayor riesgo (en comparación con los niños) de tener reacciones sistémicas que el progreso de los síntomas cutáneos aislados a la anafilaxis. La inmunoterapia está indicada para niños y adultos que han tenido reacciones sistémicas graves y tienen pruebas cutáneas positivas y / o resultados de RAST. Higo. La figura 2 ilustra un algoritmo clínico de evaluación y tratamiento de la anafilaxia a picaduras de insectos. La inmunoterapia con veneno no se requiere para adultos o niños que han tenido sólo las grandes reacciones locales debido a su bajo riesgo de anafilaxis con picaduras posteriores.

Selección de los venenos y dosificación

La selección de los extractos de veneno utilizados para la inmunoterapia se basa en los resultados de las pruebas de la piel a los venenos individuales. La terapia suele incluir todos los venenos que son positivos en las pruebas de la piel, y el veneno de véspido mixto (que contienen partes iguales de la chaqueta amarilla, avispón amarillo, y los venenos de avispas con cara de blanco) se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con alergia véspido. Aunque amarilla veneno de la chaqueta puede proteger contra reacciones a las picaduras del avispón debido a su extensa reactividad cruzada, la protección clínica es menos fiable con veneno de véspido solo que con la terapia de veneno de véspido mixta. inyecciones separadas de extractos de veneno de abeja y avispa veneno si se dan las pruebas cutáneas son positivas para uno o ambos de estos venenos. La inmunoterapia con extractos de todo el cuerpo de las hormigas de fuego está disponible para los pacientes con antecedentes de reacciones mediadas por IgE sistémicos al fuego picaduras de las hormigas.

Eficacia

La inmunoterapia con veneno es extremadamente eficaz en la prevención de reacciones sistémicas posteriores en pacientes con alergia a la picadura de insectos. La eficacia es más alta con veneno de véspido mixta; es 98% eficaz en la prevención de reacciones sistémicas posteriores con una dosis de mantenimiento de 300 g (100 g al veneno). Para la terapia con veneno de abejas individuales (es decir, la chaqueta amarilla, o avispa) a una dosis de 100g por el veneno, la inmunoterapia es de 75% a 95% efectiva en la prevención de reacciones sistémicas a picaduras futuras. Los pocos pacientes que continúan teniendo reacciones sistémicas suelen tener reacciones más leves que antes de comenzar el tratamiento. El aumento de la dosis de mantenimiento de la inmunoterapia a 200 g proporciona una protección completa para la mayoría de los pacientes que han tenido reacciones sistémicas durante el tratamiento con venenos individuales a una dosis de 100 g.

La seguridad

Las reacciones adversas al veneno de la inmunoterapia no son más frecuentes que las reacciones a la inmunoterapia de alérgenos inhalantes (es decir, el polen, el moho, ácaros del polvo). Las reacciones sistémicas ocurren en 5% a 15% de los pacientes, más comúnmente durante las primeras semanas de tratamiento y durante la recepción de dosis de mantenimiento, y es más probable que ocurra en pacientes que reciben veneno de abeja que en los que están siendo tratados con veneno de chaqueta amarilla. La mayoría de las reacciones sistémicas a la inmunoterapia con veneno son leves y no requieren epinefrina. Reacciones locales grandes ocurren en hasta un 50% de los pacientes que reciben inmunoterapia con veneno y no son predictivos de reacciones sistémicas a las inyecciones posteriores. El pretratamiento con antihistamínicos dadas antes de las inyecciones disminuye ambas reacciones locales y sistémicas y no interfiere con la eficacia de la inmunoterapia.

Los pacientes que están tomando bloqueadores beta están en mayor riesgo de anafilaxis más graves si tienen una reacción sistémica durante la inmunoterapia con veneno en parte porque son más propensos a ser refractarios al tratamiento con epinefrina. Se debe hacer un esfuerzo para sustituir medicamentos alternativos (por ejemplo, diuréticos o bloqueadores canales de calcio para el tratamiento de la hipertensión) antes de iniciar la inmunoterapia en estos pacientes. Al igual que con la inmunoterapia de inhalantes, mantenimiento veneno de la inmunoterapia se puede continuar durante el embarazo, aunque no se recomienda que se inicia durante el embarazo. La inmunoterapia con veneno sólo debe realizarse en un consultorio o clínica que se prepara para dar el tratamiento inmediato de la anafilaxia, y los pacientes deben permanecer en el cargo durante al menos 30 minutos antes de ir a casa después de una inyección.

Duración y Resultados

Desde 1979, cuando la Food and Drug Administration aprobó EE.UU. extractos de veneno de himenópteros de la inmunoterapia con veneno, los prospectos de producto han recomendado que la terapia puede continuar indefinidamente. Algunos expertos han sugerido que la inmunoterapia con veneno se puede detener si la prueba cutánea de veneno o los niveles de anticuerpos IgE específicos se convierten en veneno negativo en volver a probar. Sin embargo, la mayoría de los pacientes continúan presentando pruebas cutáneas positivas y / o anticuerpos de IgE específica del veneno después de 5 años de tratamiento. Estudios más recientes han demostrado que la inmunoterapia con veneno puede ser descontinuado después de 5 años de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Aunque generalmente no hay reacción a una picadura durante los primeros 2 años después de suspender el tratamiento, aumenta el riesgo de recaída durante el tercer año y no desaparece incluso hasta 15 años después de la interrupción. Oro y sus colegas informaron que después de detener la inmunoterapia, la posibilidad de una reacción sistémica es de aproximadamente 10% con cada picadura de futuro para 10 o más años después de la interrupción del tratamiento, incluso si las pruebas cutáneas veneno vuelven negativos. La mayoría de las reacciones que se producen son menos graves que los que se producen antes de la inmunoterapia con veneno, aunque algunos pacientes que han tenido reacciones que amenazan la vida antes del tratamiento pueden tener reacciones muy graves después de suspender el tratamiento. Los pacientes con alergia a las abejas melíferas y los que tenían una reacción sistémica mientras recibe inmunoterapia, ya sea de una inyección o una picadura de campo, también parecen tener una mayor frecuencia de anafilaxia después de descontinuar la inmunoterapia con veneno. Estos pacientes, así como aquellos que tuvieron reacciones muy severas antes de iniciarse el tratamiento, parecen tener un mayor riesgo de recaída y deben, por lo tanto, probablemente recibirá la inmunoterapia con veneno de forma indefinida (Cuadro 1). Extensión de la inmunoterapia más allá de 5 años de duración puede ser considerado en otros pacientes que no están dispuestos a aceptar el 10% de riesgo de reacción sistémica con cada picadura futuro.

Recuadro 1 Duración de la inmunoterapia de veneno

En la mayoría de los pacientes la inmunoterapia con veneno se puede detener después de 5 años de tratamiento.

Resumen

  • alergia al veneno de himenópteros es una hipersensibilidad mediada por IgE al veneno de los insectos que pican en la orden de insectos Hymenoptera.
  • Reacciones locales de las picaduras de insectos tienden a reaparecer después de picaduras posteriores, con un riesgo relativamente bajo (5% a 10%) de padecer anafilaxis.
  • Los adultos que han tenido una reacción sistémica grave a una picadura de insecto y que tienen pruebas cutáneas positivas tienen aproximadamente un 60% de riesgo de anafilaxis con cada nueva picadura.
  • El diagnóstico de la alergia a himenópteros se basa en una historia convincente y pruebas cutáneas positivas y / o la prueba de radioalergosorbencia (RAST).
  • Las personas en riesgo de anafilaxis a picaduras de insectos deben ser educados con respecto a las medidas para evitar las picaduras de insectos, tienen un autoinyector de epinefrina inmediatamente disponible, y ser aconsejado para recibir la inmunoterapia con veneno.

Las lecturas sugeridas

  • Barnard JH: Estudios de 400 muertes por picadura de himenópteros en los Estados Unidos. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 259-264.
  • DB de Oro: alergia a los insectos. En Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, et al (eds): Middletons Alergia: Principios & La práctica, 6ª ed. Filadelfia, Mosby, 2003, pp 1475-1486.
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  • Moffitt JE, Golden DB, Reisman RE, et al: Ortiga de himenópteros: Una actualización de parámetros práctica. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 869-886.
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