Actualización U, imágenes del VIH.

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Resumen

En este informe se actualiza y consolida todas las recomendaciones anteriores de EE.UU. Servicio de Salud Pública para la gestión de personal de atención de la salud (HCP) que tienen exposición ocupacional a sangre y otros fluidos corporales que pueden contener virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Recomendaciones para el manejo post exposición VHB incluyen la iniciación de la serie de vacunas contra la hepatitis B a cualquier persona susceptible, sin vacunar que sostiene una sangre o fluidos corporales exposición ocupacional. La profilaxis post-exposición (PEP) con hepatitis B (HBIG) y / o una serie de vacunas contra la hepatitis B deben ser considerados para la exposición ocupacional después de la evaluación del estado de antígeno de superficie de la hepatitis B de la fuente y el estado de vacunación y la vacuna de respuesta de la persona expuesta . Se proporciona una guía para los clínicos y se expone HCP para la selección del PEP VHB apropiado.

No se recomienda la inmunoglobulina y agentes antivirales (por ejemplo, interferón con o sin ribavirina) para el PEP de la hepatitis C. Para la gestión del VHC después de la exposición, el estado del VHC de la fuente y la persona expuesta deben ser determinados, y para PS expuesto a una fuente VHC positiva , pruebas de seguimiento del VHC se debe realizar para determinar si la infección se desarrolla.

Recomendaciones para la PPE del VIH incluyen un régimen básico de 4 semanas de dos fármacos (zidovudina [AZT] y lamivudina [3TC]; 3TC y estavudina [d4T], o didanosina [ddI] y d4T) para la mayoría de las exposiciones al VIH y un régimen ampliado que incluye la adición de un tercer medicamento para exposiciones al VIH que suponen un mayor riesgo para la transmisión. Cuando el virus de la persona fuente se sabe o se sospecha que es resistente a uno o más de los fármacos considerados para el régimen de PEP, la selección de fármacos a los que es poco probable que sea resistente se recomienda virus de la persona fuente.

Además, este informe se describen varias circunstancias especiales (por ejemplo, acta retardada exposición, persona de origen desconocido, el embarazo en la persona expuesta, la resistencia del virus de origen a los agentes antirretrovirales, o la toxicidad del régimen PEP) cuando se consulta con expertos locales y / o la se aconseja post-exposición ‘Los médicos nacionales Profilaxis línea directa ([PEPline] 1-888-448-4911).

INTRODUCCIÓN

Evitar la exposición a sangre en el trabajo es la principal forma de prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los centros de atención de la salud (1 ). Sin embargo, la inmunización contra la hepatitis B y el manejo post exposición son componentes integrales de un programa completo para prevenir la infección después de la exposición a patógenos sanguíneos y son elementos importantes de seguridad en el trabajo (2 ).

Definición del personal de salud-Cuidado y Exposición

En este informe, el personal de salud (HCP) se definen como personas (por ejemplo, empleados, estudiantes, contratistas, médicos, trabajadores que asisten a la seguridad pública, o voluntarios) cuyas actividades incluyan el contacto con pacientes o con sangre u otros fluidos corporales de los pacientes en un laboratorio, centro de atención médica o la seguridad pública. existe la posibilidad de exposición a sangre y fluidos corporales a otros trabajadores, y los mismos principios de gestión de la exposición podría aplicarse a otros entornos.

Una exposición que podrían colocar HCP en riesgo de VHB, VHC y la infección por el VIH se define como una lesión percutánea (por ejemplo, un pinchazo o una herida con un objeto punzante) o el contacto de las mucosas o piel no intacta (por ejemplo, la piel expuesta que está agrietada, raspada o afligidos con dermatitis) con sangre, tejido, u otros fluidos corporales que son potencialmente infecciosa (16, 17 ).

FONDO

Esta sección proporciona los fundamentos de las recomendaciones de manejo post-exposición y profilaxis presentados en este informe. Detalles adicionales relativas al riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por la sangre ocupacional a HCP y manejo de la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre están disponibles en otros lugares (5, 12, 13, 21 -24 ).

La transmisión ocupacional del VHB

Ocupacional riesgo de transmisión del VHB

la infección por VHB es un riesgo laboral bien reconocido para HCP (25 ). El riesgo de infección por el VHB se relaciona principalmente con el grado de contacto con la sangre en el lugar de trabajo y también para el antígeno de la hepatitis B (HBeAg) el estado de la persona fuente. En los estudios de HCP que sufrieron lesiones por agujas contaminadas con sangre que contiene el VHB, el riesgo de desarrollar hepatitis clínica si la sangre era tanto el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) – y HBeAg-positivo fue del 22% – 31%; el riesgo de desarrollar una prueba serológica de infección por el VHB fue de 37% – 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar hepatitis clínica de una aguja contaminada con HBsAg positivo, la sangre HBeAg-negativo fue del 1% – 6%, y el riesgo de desarrollar una prueba serológica de infección por el VHB, el 23% – 37% (26 ).

Aunque las lesiones percutáneas son algunos de los modos más eficientes de transmisión del VHB, estas exposiciones probablemente representan sólo una minoría de las infecciones por VHB en el PS. En varias investigaciones de brotes nosocomiales de la hepatitis B, HCP más infectada no podía recordar una lesión percutánea manifiesta (27,28 ), Aunque en algunos estudios, hasta un tercio de HCP infectada recordó el cuidado de un paciente que era HBsAg positivo (29,30 ). Además, el VHB se ha demostrado para sobrevivir en sangre seca a temperatura ambiente en las superficies ambientales durante al menos 1 semana (31 ). Por lo tanto, las infecciones por VHB que se producen en HCP sin antecedentes de exposición no ocupacional o lesión percutánea ocupacional podrían haber resultado de la exposición a sangre o fluidos corporales directos o indirectos que inoculan VHB en arañazos, abrasiones cutáneas, quemaduras, otras lesiones, o en las superficies mucosas (32–34 ). El potencial de transmisión del VHB a través del contacto con superficies ambientales se ha demostrado en investigaciones de brotes de VHB entre los pacientes y el personal de las unidades de hemodiálisis (35–37 ).

La sangre contiene los títulos más altos de HBV de todos los fluidos corporales y es el vehículo de transmisión más importante en el ámbito de la atención. HBsAg también se encuentra en varios otros fluidos corporales, incluyendo la leche materna, la bilis, líquido cefalorraquídeo, heces, lavados nasofaríngeos, saliva, semen, sudor, y el líquido sinovial (38 ). Sin embargo, la concentración de HBsAg en los fluidos corporales puede ser 100–1000 — veces mayor que la concentración de partículas de HBV infecciosas. Por lo tanto, la mayoría de los fluidos corporales no son vehículos eficientes de transmisión, ya que contienen bajas cantidades de HBV infeccioso, a pesar de la presencia de HBsAg.

La transmisión ocupacional del VHC

Ocupacional riesgo de transmisión del VHC

El VHC no se transmite de manera eficiente a través de la exposición ocupacional a la sangre. El promedio de incidencia de seroconversión anti-VHC después de la exposición percutánea accidental de una fuente VHC-positivo es del 1,8% (rango: 0% – 7%) (73–76 ), Con un estudio que indica que la transmisión se produjo sólo de agujas huecas en comparación con otros objetos punzantes (75 ). Transmisión rara vez ocurre por exposición de la membrana mucosa a la sangre, y no hay transmisión de HCP ha sido documentado por la exposición de la piel intacta o lesionada a la sangre (77,78 ). Los datos son limitados sobre la supervivencia del VHC en el medio ambiente. En contraste con el VHB, los datos epidemiológicos para el VHC sugieren que la contaminación del medio ambiente con la sangre que contiene el VHC no es un riesgo importante para la transmisión en el ámbito de la atención (79,80 ), Con la posible excepción de la configuración de la hemodiálisis, donde se han implicado la transmisión del VHC relacionada con la contaminación del medio ambiente y las prácticas de control de infecciones pobres (81–84 ). El riesgo de transmisión de la exposición a los fluidos y tejidos distintos de la sangre infectada con VHC también no se ha cuantificado, pero se espera que sea baja.

Gestión posterior a la exposición para el VHC

En varios estudios, los investigadores han intentado evaluar la eficacia de IG siguiente posible exposición a la no-A, hepatitis no-B. Estos estudios han sido difíciles de interpretar porque carecen de uniformidad en los criterios de diagnóstico y diseño del estudio, y, en todos menos un estudio, la primera dosis de IG se administró antes de la exposición potencial (48,85,86 ). En un experimento diseñado para modelar la transmisión del VHC por la exposición por piquete en el ámbito de la atención, de alto IG título de anti-VHC administrada a chimpancés 1 hora después de la exposición a sangre positivos para el VHC no prevenir la transmisión de la infección (87 ). En 1994, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) revisó los datos disponibles en relación con la prevención de la infección por el VHC con IG y concluyó que el uso de IG como PEP para la hepatitis C no fue apoyada (88 ). Esta conclusión se basa en los siguientes hechos:

  • Sin respuesta de anticuerpos protectores se ha identificado después de la infección por VHC.
  • Estudios anteriores de IG utilizan para prevenir postransfusional no-A, no-B de la hepatitis podría no ser relevante en la formulación de recomendaciones relativas a PEP para la hepatitis C.
  • Estudios experimentales en chimpancés con IG que contiene anti-VHC no lograron evitar la transmisión de la infección después de la exposición.

No se han realizado ensayos clínicos para evaluar el uso posterior a la exposición de agentes antivirales (por ejemplo interferón con o sin ribavirina) para prevenir la infección por el VHC, y los antivirales no están aprobados por la FDA para esta indicación. Los datos disponibles sugieren que una infección establecida posible que tenga que estar presente antes de interferón puede ser un tratamiento eficaz. Los estudios cinéticos sugieren que el efecto del interferón en la infección crónica por HCV se produce en dos fases. Durante la primera fase, los bloques de interferón la producción o liberación de los virus de las células infectadas. En la segunda fase, el virus es erradicado de las células infectadas (89 ); en esta fase posterior, superior pretratamiento de alanina aminotransferasa (ALT) se correlacionan con una disminución cada vez mayor en las células infectadas, y la rapidez de la disminución se correlaciona con el aclaramiento viral. En contraste, el efecto de los antirretrovirales cuando se utiliza para PEP después de la exposición al VIH se basa en la inhibición de la síntesis de ADN del VIH temprano en el ciclo de replicación retroviral.

Ningún estudio ha evaluado el tratamiento de la infección aguda en personas sin evidencia de enfermedad hepática (es decir, el ARN del VHC-positivo lt; 6 meses de duración con niveles normales de ALT); entre los pacientes con infección crónica por el VHC, la eficacia de los antivirales sólo se ha demostrado en los pacientes que también tenían evidencia de enfermedad hepática crónica (es decir, niveles anormales de ALT). Además, el tratamiento empezó temprano en el curso de la infección crónica por el VHC (es decir, 6 meses después de la aparición de la infección) puede ser tan eficaz como el tratamiento comenzó durante la infección aguda (13 ). Debido a que el 15% – 25% de los pacientes con infección por VHC aguda se resuelve espontáneamente su infección (93 ), El tratamiento de estos pacientes durante la fase aguda podría exponer innecesariamente a las molestias y efectos secundarios de la terapia antiviral.

Los datos sobre los cuales basar una recomendación para el tratamiento de la infección aguda son insuficientes debido a que existen a) No existen datos sobre el efecto del tratamiento de los pacientes con infección aguda que no tienen evidencia de enfermedad, b) el tratamiento se inició temprano en el curso de la infección crónica puede ser justo lo más eficaz y eliminaría la necesidad de tratar a las personas que se resolverán espontáneamente su infección, y c) el régimen apropiado es desconocido.

Transmisión del VIH

Ocupacional riesgo de transmisión del VIH

A partir de junio de 2000, el CDC había recibido informes voluntarios de 56 EE.UU. HCP con seroconversión VIH documentada temporal asociado a una exposición ocupacional del VIH. Un 138 episodios adicionales en HCP se consideran posibles transmisiones de VIH en el trabajo. Estos trabajadores tenían una historia de exposición ocupacional a la sangre, otros fluidos corporales infectados, o soluciones de laboratorio que contiene VIH, y no se identificó ningún otro tipo de riesgo para la infección por el VIH, pero la seroconversión del VIH después de una exposición específica no se habían documentado (99 ).

El uso de la carga viral persona fuente como una medida sustituta de título viral para evaluar el riesgo de transmisión aún no ha sido establecida. Plasma carga viral (por ejemplo, ARN del VIH) refleja sólo el nivel de virus libre de células en la sangre periférica; latente células infectadas pueden transmitir la infección en ausencia de viremia. A pesar de que una carga viral más baja (por ejemplo, lt; 1.500 copias de ARN / ml) o uno que está por debajo de los límites de detección probablemente indica una exposición menor título, que no descarta la posibilidad de transmisión.

Existe alguna evidencia en cuanto a las defensas del huésped, posiblemente influyen en el riesgo de infección por el VIH. Un estudio de la respuesta expuestos al VIH pero no infectados HCP demostró un citotóxica específica contra el VIH de los linfocitos T (CTL), cuando se estimularon células mononucleares de sangre periférica in vitro con antígenos específicos del VIH (102 ). respuestas de CTL similares se han observado en otros grupos que experimentaron repiten exposición al VIH sin que se produzca la infección (103–108 ). Entre varias explicaciones posibles para esta observación es que la respuesta inmune del huésped a veces puede impedir el establecimiento de la infección por VIH después de una exposición percutánea; otra es que la respuesta CTL simplemente podría ser un marcador para la exposición. En un estudio de 20 HCP con la exposición ocupacional al VIH, se hizo una comparación de HCP tratados con zidovudina PEP (ZDV) y los no tratados. Los resultados de este estudio sugieren que la ZDV embota la respuesta CTL específica contra el VIH y que la PEP puede inhibir la replicación del VIH temprana (109 ).

Justificación de la PEP VIH

Consideraciones que influyen en los fundamentos y recomendaciones para el PEP incluyen

  • la patogénesis de la infección por el VIH, en particular el curso del tiempo de la infección temprana;
  • la plausibilidad biológica de que la infección se puede prevenir o mejorar mediante el uso de medicamentos antirretrovirales;
  • evidencia directa o indirecta de la eficacia de los agentes específicos que se utilizan para la profilaxis; y
  • el riesgo y el beneficio de la PEP para PS expuesto.

La siguiente discusión considera cada una de estas preocupaciones.

La eficacia de los medicamentos antirretrovíricos para el PEP en estudios con animales. Los datos de los estudios en animales han sido difíciles de interpretar, en parte, debido a problemas de identificación de un modelo animal que es comparable a los seres humanos. En los primeros estudios, las diferencias en las variables controladas (por ejemplo, elección de la cepa viral [basado en el modelo animal utilizado], tamaño del inóculo, la vía de inoculación, momento de la iniciación profilaxis, y el régimen de fármaco) hizo la extrapolación de los resultados a los seres humanos difíciles. Recientemente, mejoras en la metodología han facilitado los estudios más relevantes; en particular, los inóculos viral usado en estudios en animales se han reducido a niveles más análogas a las exposiciones humanas pero suficiente para provocar la infección en los animales de control (111–113 ). Estos estudios proporcionan evidencia alentadora de la eficacia de quimioprofilaxis postexposición.

La eficacia de los medicamentos antirretrovíricos para el PEP en estudios con humanos. Existe poca información de la que la eficacia de la PPE en los seres humanos puede ser evaluada. La seroconversión es infrecuente tras una exposición ocupacional a sangre infectada con el VIH; Por lo tanto, varios miles de PS expuesto tendrían que inscribirse en un ensayo prospectivo para alcanzar la potencia estadística necesaria para demostrar directamente la eficacia de PEP (125 ).

Las limitaciones de todos estos estudios con animales y seres humanos deben ser considerados en la revisión de la evidencia de la eficacia de PEP. La medida en que los datos de estudios en animales se pueden extrapolar a los humanos es en gran parte desconocida, y la ruta de exposición para la transmisión del VIH de la madre al bebé no es similar a la exposición ocupacional; Por lo tanto, estos resultados podrían no ser directamente aplicable a PEP en HCP.

Los informes de fallo de PEP. La falta de PEP para prevenir la infección del VIH en HCP se ha informado en al menos 21 casos (78,133–139 ). En 16 de los casos, ZDV se utiliza solo como agente único; en dos casos, ZDV y didanosina (ddI) se utilizaron en combinación (133.138 ); y en tres casos, gt; 3 fármacos se utilizaron para el PEP (137–139 ). Trece de las personas de origen se sabe que han sido tratados con la terapia antirretroviral antes de la exposición. las pruebas de resistencia antirretroviral del virus de la persona fuente se realizó en siete casos, y en cuatro, se encontró que la infección por VIH transmitida haber disminución de la sensibilidad a ZDV y / o otros fármacos utilizados para el PEP. Además de la posible exposición a una cepa antirretroviral de VIH resistentes, otros factores que podrían haber contribuido a estos aparentes fracasos podrían incluir un título elevado y / o una gran exposición inóculo, retraso en el inicio y / o corta duración de PEP, y los posibles factores relacionados para el huésped (por ejemplo, celular inmune sistema de respuesta) y / o al virus de la persona fuente (por ejemplo, presencia de cepas de formación de sincitios-) (133 ). Los detalles relativos a los casos de insuficiencia PEP implica combinaciones de fármacos antirretrovirales se incluyen en este informe (Tabla 1).

Agentes antirretrovirales para la PPE

Toxicidad asociada con la PPE. Información del Sistema Nacional de Vigilancia de los Agentes Sanitarios (EHNA) y el Registro post-exposición del VIH indica que casi el 50% de los síntomas adversos experiencia HCP (por ejemplo, náuseas, malestar general, dolor de cabeza, anorexia y dolor de cabeza), mientras que tomando PEP y que parada de aproximadamente el 33% teniendo PEP debido a que los signos y síntomas adversos (6,7,10,11 ). Algunos estudios han demostrado que los efectos secundarios y la interrupción del PEP son más comunes entre PS tomando la combinación de tres fármacos regímenes de PEP en comparación con el PS tomando dos drogas regímenes de combinación (7,10 ). Aunque se observaron tasas similares de efectos secundarios en las personas que tomaron PPE después de la exposición sexual o el uso de medicamentos contra el VIH en el Proyecto de Prevención de San Francisco post-exposición, el 80% completado 4 semanas de tratamiento (149 ). Los participantes en el Proyecto San Francisco fueron seguidos a los 1, 2, 4, 26, y 52 semanas después de la exposición y recibieron asesoramiento sobre medicamentos, la adhesión; la mayoría de los participantes tomaron sólo dos medicamentos para el PEP.

Los efectos secundarios graves, incluso la nefrolitiasis, la hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinaciones de fármacos para el PEP (6,7,150,151 ). Uno de los casos de insuficiencia hepática fulminante asociada a NVP que requiere el trasplante de hígado y un caso de síndrome de hipersensibilidad se han reportado en PS tomando NVP para VIH PEP (152 ). La inclusión de estos dos casos, a partir de marzo de 1997 hasta septiembre de 2000, la FDA recibió informes de 22 casos de eventos adversos graves relacionados con NVP tomadas para el PEP (153 ). Estos eventos incluyen 12 casos de hepatotoxicidad, 14 casos de reacciones cutáneas (incluyendo uno documentada y dos posibles casos de síndrome de Stevens-Johnson), y un caso de rabdomiólisis; cuatro casos involucran tanto hepatotoxicidad y la reacción de la piel, y un caso involucrado tanto la rabdomiólisis y la reacción de la piel.

La resistencia a agentes antirretrovirales. Conocido o resistencia del virus de la fuente de sospecha a los agentes antirretrovirales, en particular a los agentes que podrían incluirse en un régimen de PEP, es una preocupación para las personas que toman decisiones acerca de la PEP. La resistencia a la infección por VIH ocurre con todos los agentes antirretrovirales disponibles, y resistencia cruzada dentro de las clases de fármacos es frecuente (154 ). Estudios recientes han demostrado una aparición de resistente a los fármacos del VIH entre las personas de origen para las exposiciones ocupacionales (143.155 ). Un estudio llevado a cabo en siete sitios de Estados Unidos durante 1998–1999 encontró que 16 (39%) de 41 personas de origen cuyo virus fue secuenciado tenían mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a infecciones del aparato reproductor, y 4 (10%) tenían mutaciones primarias asociadas con la resistencia a inhibidores de la proteasa (143 ). Además, la transmisión ocupacional de cepas de VIH resistentes, a pesar de PEP con regímenes de combinación de fármacos, se ha informado (137139 ). En un caso, un trabajador del hospital se infectó después de una exposición al VIH a pesar de un régimen de PPE que incluía ddI, d4T y NVP (139 ). El VIH transmitido contenía dos mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a los NNRTI (la persona fuente estaba tomando EFV en el momento de la exposición). A pesar de los últimos estudios e informes de casos, la relevancia de la exposición a un virus resistente todavía no se entiende bien.

En un estudio reciente en Francia de la transmisión perinatal del VIH, se reportaron dos casos de enfermedad neurológica progresiva y muerte en los niños no infectados expuestos a AZT y 3TC (157 ). Los estudios de laboratorio de estos niños sugirieron la disfunción mitocondrial. En una revisión cuidadosa de las muertes en niños seguidos en cohortes EE.UU. perinatal del VIH, no se han encontrado las muertes atribuibles a la enfermedad mitocondrial (158 ).

Informes recientes de acidosis láctica fatal y no fatal en mujeres embarazadas tratadas durante toda la gestación con una combinación de d4T y ddI han hecho tomar precauciones sobre el uso de estos medicamentos durante el embarazo (159 ). Aunque los pacientes-caso eran las mujeres que toman los medicamentos para el VIH-infectados gt; 4 semanas, las mujeres embarazadas y sus proveedores se debe aconsejar a considerar d4T y ddI sólo cuando los beneficios de su uso son mayores que los riesgos.

PEP uso en hospitales en los Estados Unidos. El análisis de los datos del NaSH proporciona información sobre el uso de PEP posterior a la exposición ocupacional en 47 hospitales en los Estados Unidos. Se informó de un total de 11.784 exposiciones a sangre y fluidos corporales entre junio de 1996 y noviembre de 2000 (CDC, datos no publicados, 2001). Para todas las exposiciones con las fuentes conocidas, 6% eran de fuentes de VIH-positivos, el 74% de las fuentes de VIH-negativos, y 20% a las fuentes con la condición de VIH desconocido. Sesenta y tres por ciento de PS expuesto a una fuente de VIH-positivo conocido comenzó PEP, y el 54% de HCP tomó durante al menos 20 días, mientras que el 14% de HCP expuesto a una persona de origen, que ulteriormente sean VIH-negativos PEP iniciados, y el 3% de los que lo tomó por lo menos durante 20 días. La información registrada sobre las exposiciones al VIH en NaSH indica que el 46% de las exposiciones que implican una fuente VIH-positivas garantizadas únicamente un régimen de PEP de dos medicamentos (es decir, la exposición fue a las membranas mucosas o la piel o era una lesión percutánea superficial y la persona de origen no tenía SIDA en fase terminal o enfermedad aguda por VIH); Sin embargo, el 53% de estos PS expuesto tomó gt; 3 fármacos (CDC, datos no publicados, 2000). Del mismo modo, post-exposición, los médicos Nacional de Profilaxis Línea (PEPline) informó que el personal PEPline recomendaba detener o no a partir de PEP durante aproximadamente una mitad del PS que les consultó acerca de la exposición (D. Bangsberg, Hospital General de San Francisco, datos no publicados, septiembre 1999). La observación de que algunos HCP expuesto a personas de origen VIH negativos tomar PEP de varios días a semanas después de su exposición sugiere que las estrategias pueden emplear como el uso de un ensayo de anticuerpos rápida del VIH, lo que podría minimizar la exposición a PEP innecesario (11 ). Un estudio reciente demostró que el uso de una prueba rápida de VIH para la evaluación de la fuente de las personas después de la exposición ocupacional no sólo dio lugar a disminución del uso de PEP, sino que también era rentable en comparación con el uso del inmunoensayo enzimático estándar de prueba (EIA) para las personas de origen posteriormente descubre que es VIH-negativo (160 ).

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE HCP potencialmente expuestos al VHB, VHC y VIH

La vacunación contra la hepatitis B

Cualquier persona que realiza tareas que implican el contacto con sangre, fluidos corporales contaminados con sangre, otros fluidos corporales o punzantes deben ser vacunados contra la hepatitis B (2,21 ). Tamizajes serológica de infección previa no está indicado para personas que están siendo vacunados debido a riesgos laborales, a menos que la organización hospitalaria o de atención de la salud considera de detección económica.

El tratamiento de un sitio de exposición

Si se produce una exposición ocupacional, la gestión de las circunstancias y después de la exposición debe ser registrada en el expediente médico confidencial de la persona expuesta (por lo general en una forma que el centro designará a tal efecto) (Cuadro 1). Además, los empleadores deben seguir todas las leyes federales (incluyendo OSHA) y los requisitos del estado para el registro y la notificación de lesiones y exposiciones ocupacionales.

La evaluación de la exposición y de la fuente de exposición

Evaluación de la exposición

Para la exposición de la piel, el seguimiento sólo se indica si se trata de la exposición a un fluido corporal previamente en la lista y existe evidencia de la integridad comprometida la piel (por ejemplo, dermatitis, abrasiones o heridas abiertas). En la evaluación clínica de las mordeduras humanas, la posible exposición, tanto de la persona mordida y la persona que infligió la mordedura debe ser considerado. Si, seguimiento post exposición debe proporcionar una mordedura resulta en una exposición a la sangre ya sea persona involucrada.

La evaluación de la fuente de exposición

La persona cuya sangre o fluido corporal es la fuente de una exposición en el trabajo deben ser evaluados para el VHB, VHC y la infección por VIH (cuadro 3). La información disponible en el expediente médico en el momento de la exposición (por ejemplo, los resultados de pruebas de laboratorio, admitiendo el diagnóstico o el historial médico anterior) o de la persona de origen, puedan confirmar o descartar la infección viral transmitida por sangre.

Si el estado de la infección por VHB, VHC y / o VIH de la fuente es desconocida, la persona fuente debe ser informado de los hechos y la prueba de evidencia serológica de infección por el virus transmitidos por la sangre. Los procedimientos deben ser seguidos para probar personas fuentes, incluyendo la obtención de consentimiento informado, de conformidad con las leyes estatales y locales aplicables. Cualquier persona que considere están infectados por el VHB, VHC y VIH deben ser referidos para asesoramiento y tratamiento adecuado. Confidencialidad de la persona fuente debe mantenerse en todo momento.

Si la fuente de exposición es desconocido o no se puede probar, información sobre dónde y en qué circunstancias ocurrió la exposición debe ser evaluado epidemiológicamente para la probabilidad de transmisión del VHB, VHC y VIH. Ciertas situaciones, así como el tipo de exposición podría sugerir un riesgo mayor o menor; una consideración importante es la prevalencia de VHB, VHC o VIH en el grupo de población (es decir, institución o comunidad) del que se deriva el material fuente contaminada. Por ejemplo, una exposición que se presenta en un área geográfica donde el uso de drogas inyectables es frecuente o implica una aguja desechada en una instalación de tratamiento de drogas que se consideraría epidemiológicamente a tener un mayor riesgo de transmisión de una exposición que se presenta en un hogar de ancianos para los ancianos.

Ensayos de agujas u otros instrumentos punzantes implicados en una exposición, independientemente de si se conoce o desconoce el origen, no se recomienda. La fiabilidad y la interpretación de los resultados en tales circunstancias son desconocidas, y las pruebas pueden ser peligrosos para las personas que manejan el instrumento afilado.

Ejemplos de información a tener en cuenta al evaluar una fuente de exposición para una posible VHB, VHC y la infección por VIH incluyen información de laboratorio (por ejemplo, VHB, VHC, o los resultados o los resultados de las pruebas inmunológicas anteriores pruebas del VIH [por ejemplo, recuento de células T CD4 +]) o de las enzimas hepáticas (por ejemplo, ALT), los síntomas clínicos (por ejemplo, síndrome agudo sugestivo de infección primaria por VIH o enfermedad de inmunodeficiencia no diagnosticada), y la historia de los últimos (es decir, dentro de los 3 meses) es posible VHB, VHC y las exposiciones al VIH (por ejemplo, uso de drogas inyectables o contacto sexual con un socio positivo conocido). Los proveedores de salud deben ser conscientes de las leyes locales y estatales que rigen la recopilación y divulgación de información sobre el estado serológico del VIH de una persona de origen, después de una exposición ocupacional.

Si la persona fuente se sabe que tiene la infección por VIH, la información disponible de la etapa de la infección de esta persona (es decir, asintomática, sintomática o el SIDA), recuento de células T CD4 +, los resultados de las pruebas de carga viral, el tratamiento antirretroviral actual y el anterior, y los resultados de cualquier prueba de resistencia viral genotípica o fenotípica se debe reunir para su consideración en la elección de un régimen de PPE apropiado. Si esta información no está disponible inmediatamente, el inicio del PEP, si está indicado, no se debía esperar; cambios en el régimen de PPE pueden hacerse después de la PPE se ha iniciado, según el caso. La reevaluación de PS expuesto debe considerarse dentro de las 72 horas después de la exposición, sobre todo como información adicional sobre la persona o la exposición fuente esté disponible.

Si la persona fuente es VIH seronegativos y no tiene pruebas clínicas del SIDA o síntomas de la infección por VIH, se indica ninguna otra prueba de la persona para la infección por VIH. La probabilidad de que la persona fuente estar en el "período de ventana" de la infección por VIH en ausencia de síntomas del síndrome retroviral agudo es extremadamente pequeño.

Manejo de la Exposición al VHB

Para las exposiciones percutáneas o de las mucosas a la sangre, varios factores deben ser considerados al tomar una decisión para proporcionar la profilaxis, incluyendo el estado HBsAg de la fuente y el estado de la vacunación contra la hepatitis B y la vacuna de respuesta de la persona expuesta. Tales exposiciones suelen implicar personas para las que se recomienda la vacunación contra la hepatitis B. Cualquier exposición a sangre o fluidos corporales de una persona no vacunada debe dar lugar a la iniciación de la serie de vacunas contra la hepatitis B.

El estado de la vacunación contra la hepatitis B y la vacuna contra el estado-respuesta (si se conoce) de la persona expuesta deben ser revisadas. Un resumen de las recomendaciones de profilaxis para la exposición percutánea o mucosa a la sangre en función del estado de HBsAg de la fuente de exposición y el estado de vacunación y la vacuna de respuesta de la persona expuesta se incluye en este informe (Tabla 3).

Manejo de la Exposición a VHC

Las instituciones individuales deben establecer políticas y procedimientos para el ensayo de HCP para el VHC después de exposición percutánea o mucosa a la sangre y asegurar que todo el personal esté familiarizado con estas políticas y procedimientos. Los siguientes son recomendaciones para el seguimiento de las exposiciones ocupacionales VHC:

  • Para la fuente, lleve a cabo las pruebas para anti-VHC.
  • Para la persona se expone a una fuente VHC-positivo
  • — realizar las pruebas de referencia para la actividad de la ALT anti-VHC y; y
  • — realizar pruebas de seguimiento (por ejemplo, en 4–6 meses) para la actividad ALT (si se desea un diagnóstico temprano de la infección por HCV, las pruebas de ARN del VHC se puede realizar a 4–6 semanas) anti-HCV y.
  • Confirman todos los resultados de anti-VHC positivos reportados por inmunoensayo enzimático utilizando suplementario pruebas anti-VHC (por ejemplo, ensayo de inmunotransferencia recombinante [RIBA]) (13 ).

profesionales de la salud que brindan atención a las personas expuestas al VHC en el ámbito ocupacional deben estar bien informados sobre el riesgo para la infección por el VHC y el asesoramiento apropiado, pruebas y seguimiento médico.

Asesoramiento para PS expuesto a la hepatitis viral

El PS expuesto al VHB o VHC-sangre infectada no es necesario tomar precauciones especiales para prevenir la transmisión secundaria durante el período de seguimiento (12, 13 ); sin embargo, deben abstenerse de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen. La persona expuesta no es necesario modificar las prácticas sexuales o abstenerse de quedar embarazada. Si una mujer expuesta está amamantando, ella no necesita interrumpir.

No hay modificaciones en las responsabilidades de cuidado del paciente de una persona expuesta son necesarios para prevenir la transmisión a los pacientes basándose únicamente en la exposición al VHB o VHC-positivo de sangre. Si una persona expuesta queda con infección aguda por el VHB, la persona debe ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para PS infectados (165 ). No hay recomendaciones existen con respecto restringir las actividades profesionales de HCP con la infección por el VHC (13 ). Como se recomienda para todos los HCP, aquellos que están infectados crónicamente con el VHB o VHC debe seguir todas las prácticas de control de infecciones recomendadas, incluidas las precauciones estándar y el uso apropiado de lavarse las manos, las barreras de protección, y el cuidado en el uso y la eliminación de las agujas y otros instrumentos cortantes (162 ).

Manejo de la Exposición al VIH

Evaluación clínica y de línea de base de pruebas de PS expuesto

PS expuesto al VIH debe ser evaluado en cuestión de horas (en lugar de días) después de su exposición y debe hacerse la prueba de VIH al inicio del estudio (es decir, para establecer el estado de infección en el momento de la exposición). Si la persona fuente es seronegativos para el VIH, las pruebas de referencia o análisis de seguimiento de la persona expuesta normalmente no es necesario. Las pruebas serológicas debe ponerse a disposición de todos los PS que están preocupados de que pudieran haber sido laboralmente infectados con el VIH. Los efectos de considerar el VIH PEP, la evaluación también debe incluir información sobre los medicamentos que la persona expuesta puede estar tomando y cualquier condición médica actual o subyacentes o circunstancias (es decir, el embarazo, lactancia, o la enfermedad renal o hepática) que podrían influir en la selección de medicamentos.

Las siguientes recomendaciones (Tabla 4 y Tabla 5) se aplican a situaciones en las que una persona ha estado expuesta a una persona de origen con infección por VIH o cuando la información sugiere la probabilidad de que la persona fuente esté infectado con VIH. Estas recomendaciones se basan en el riesgo para la infección por VIH después de diferentes tipos de exposición y en datos limitados respecto a la eficacia y la toxicidad de la PPE. Debido a que la mayoría de las exposiciones ocupacionales por VIH no den lugar a la transmisión del VIH, la toxicidad potencial debe ser cuidadosamente considerado cuando se prescribe PEP. Para ayudar en el manejo inicial de una exposición al VIH, los centros de salud deben tener medicamentos para el régimen PEP iniciales seleccionadas y disponibles para su uso. Cuando sea posible, estas recomendaciones deben aplicarse en consulta con las personas que tienen experiencia en la terapia antirretroviral y la transmisión del VIH (Cuadro 4).

El uso de PEP Cuando el VIH estado de infección de Fuente persona es desconocida. Si el estado de la infección por VIH de la persona fuente es desconocida en el momento de la exposición, el uso de PEP debe decidirse sobre una base de caso por caso, después de considerar el tipo de exposición y la probabilidad clínica y / o epidemiológica de la infección por VIH en la fuente (Tabla 4 y Tabla 5). Si estas consideraciones sugieren una posibilidad de transmisión del VIH y las pruebas del VIH de la persona fuente está pendiente, iniciando un régimen de PPE de dos fármacos hasta que se obtengan los resultados de laboratorio y posteriormente modificar o suspender el régimen consecuencia es razonable. Las siguientes son recomendaciones con respecto a la profilaxis post-exposición del VIH:

  • Si está indicado, iniciar PEP tan pronto como sea posible después de una exposición.
  • La reevaluación de la persona expuesta debe ser considerada dentro de las 72 horas después de la exposición, sobre todo como información adicional sobre la persona o la exposición fuente esté disponible.
  • Administrar PEP durante 4 semanas si se puede tolerar.
  • Si una persona de origen se determina que es VIH negativo, el PEP debe interrumpirse.

PEP para HCP embarazada. Si la persona expuesta está embarazada, la evaluación del riesgo de infección y la necesidad de PEP debe ser abordada como con cualquier otra persona que haya tenido una exposición al VIH. Sin embargo, la decisión de utilizar cualquier medicamento antirretroviral durante el embarazo debe implicar la discusión entre la mujer y su proveedor (s) de cuidado de la salud en relación con los posibles beneficios y riesgos para ella y el feto.

Recomendaciones para la selección de medicamentos para VIH PEP

Los proveedores de salud deben esforzarse para equilibrar el riesgo para la infección contra la potencial toxicidad del agente (s) que se utiliza cuando se selecciona un régimen de medicamentos para VIH PEP. Debido a que PEP es potencialmente tóxico, su uso no está justificado para las exposiciones que representan un riesgo insignificante para la transmisión (Tabla 4 y Tabla 5). Además, no existe suficiente evidencia para apoyar la recomendación de un régimen de tres fármacos para todas las exposiciones al VIH. Por lo tanto, se proporcionan dos regímenes para PEP (Apéndice C): una "BASIC" régimen de dos medicamentos, que deben ser apropiados para la mayoría de las exposiciones al VIH y una "expandido" régimen de tres fármacos que se debe utilizar para las exposiciones que presentan un mayor riesgo para la transmisión (Tabla 4 y Tabla 5). Cuando sea posible, los regímenes deben aplicarse en consulta con las personas que tienen experiencia en el tratamiento antirretroviral y la transmisión del VIH.

Seguimiento de PS expuesto al VIH

la prueba del VIH-anticuerpo con EIA debe ser usado para monitorear la seroconversión. El uso rutinario de ensayos directos de virus (por ejemplo p24 EIA antígeno del VIH o pruebas de ARN del VIH) para detectar la infección en PS expuesto general no se recomienda (169 ). La alta tasa de resultados falsos positivos de estas pruebas en esta configuración podría conducir a la ansiedad y / o tratamientos innecesarios (170,171 ). A pesar de la capacidad de los ensayos directos de virus para detectar la infección por VIH, unos días antes de la EIA, la poca frecuencia de seroconversión ocupacional y aumento de los costos de estas pruebas no justifican su uso rutinario en este entorno.

  • las pruebas de anticuerpos del VIH se debe realizar durante al menos 6 meses después de la exposición.
  • No se recomiendan los ensayos de virus directos para el seguimiento de rutina de HCP.
  • la prueba del VIH se debe realizar en cualquier persona expuesta que tiene una enfermedad compatible con un síndrome retroviral agudo.

El PS expuesto que optan por tomar el PEP debe ser advertido de la importancia de completar el régimen prescrito. La información debe ser proporcionada a HCP acerca de las posibles interacciones farmacológicas y los medicamentos que no se deben tomar con PEP, los efectos secundarios de los medicamentos que han sido prescritos, medidas para minimizar estos efectos, y los métodos de control de la toxicidad durante el seguimiento hasta período. HCP debe advertir que la evaluación de ciertos síntomas no debe demorarse (por ejemplo, erupción cutánea, fiebre, dolor de espalda o abdominal, dolor al orinar o sangre en la orina, o los síntomas de la hiperglucemia [aumento de la sed y / o micción frecuente]).

Orientación y Educación. Aunque la infección por VIH después de una exposición ocupacional ocurre con poca frecuencia, el efecto emocional de una exposición a menudo es sustancial (172–174 ). Además, HCP se les da información aparentemente contradictoria. Aunque HCP se les dice que existe un bajo riesgo de transmisión del VIH, un régimen de 4 semanas de la PEP puede ser recomendada, y se les pide que se comprometan a medidas de comportamiento (por ejemplo, abstinencia sexual o el uso del condón) para prevenir la transmisión secundaria, todos los cuales influencia sus vidas durante varias semanas a meses (172 ). Por lo tanto, el acceso a las personas que conocen la transmisión del VIH en el trabajo y que puede ocuparse de las muchas preocupaciones exposición al VIH podría generar para la persona expuesta es un elemento importante de la gestión posterior a la exposición. HCP expuestos al VIH debe aconsejar que utilice las siguientes medidas para prevenir la transmisión secundaria durante el período de seguimiento, sobre todo los primeros 6–12 semanas después de la exposición cuando se espera que la mayoría de las personas infectadas por el VIH seroconversión: ejercer la abstinencia sexual o el uso condones para prevenir la transmisión sexual y para evitar el embarazo; y abstenerse de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen. Si una mujer expuesta está amamantando, se le debe orientar sobre el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna, y la interrupción de la lactancia materna se debe considerar, especialmente para exposiciones de alto riesgo. Además, NRTI se conoce para pasar a la leche materna, como es NVP; si esto también es cierto para el otro aprobado medicamentos antirretrovirales es desconocida.

Las responsabilidades de cuidado del paciente de una persona expuesta no necesitan ser modificados, basándose únicamente en una exposición al VIH, para prevenir la transmisión a los pacientes. Si se detecta la seroconversión del VIH, la persona debe ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para PS infectados (175 ).

Directrices para el asesoramiento y la educación de HCP con la exposición al VIH incluyen

  • El PS expuesto debe aconsejar que tome precauciones para evitar la transmisión secundaria durante el período de seguimiento.
  • Para las exposiciones en las que se prescribe el PEP, HCP debe ser informado acerca de los posibles efectos tóxicos del fármaco y la necesidad de monitorización, y las posibles interacciones entre medicamentos.

Recursos para la administración de Exposición Ocupacional

Hay varios recursos disponibles que proporcionan orientación a los HCP con respecto a la gestión de las exposiciones ocupacionales. Estos recursos incluyen PEPline; el pinchazo de aguja! sitio web; la línea directa de la hepatitis; CDC (recibe informes de infecciones y fracasos de PEP por VIH adquiridas en el trabajo); Registro Antirretroviral del Embarazo VIH; FDA (recibe informes de toxicidad severa o inusual a los agentes antirretrovirales); y Tratamiento Servicio de Información sobre el VIH / SIDA (Cuadro 5).

* Este trabajo interinstitucional representantes del grupo compuesto de los CDC, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y de los Institutos Nacionales de Salud. La información incluida en estas recomendaciones no puede representar aprobación de la FDA o el etiquetado aprobado para el producto o indicaciones en cuestión en particular. En concreto, los términos "seguro" y "eficaz" no puede ser sinónimo de las normas legales definidos por la FDA para la aprobación del producto.

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