Tratamiento del cáncer de testículo (PDQ®) -Salud …

Tratamiento del cáncer de testículo (PDQ®) -Salud ...

Incidencia y Mortalidad

Estimado de casos nuevos y muertes por cáncer testicular en los Estados Unidos en 2016: [1]

El cáncer de testículo es una muy tratable generalmente curable, el cáncer, que se desarrolla más frecuentemente en hombres jóvenes y de mediana edad. La mayoría de los cánceres testiculares son tumores de células germinales. Para la planificación del tratamiento, los tumores de células germinales se dividen a grandes rasgos en los seminomas y no seminomas porque tienen diferentes algoritmos de pronóstico y tratamiento. Para los pacientes con seminoma (todos los estadios combinados), la tasa de curación es superior al 90%. Para los pacientes con seminoma en estadio bajo o no seminoma, la tasa de curación se aproxima al 100%. [2 -6]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cáncer de testículo se incluyen los siguientes: [7]

  • Testículos no descendidos (criptorquidia).
  • Los antecedentes familiares de cáncer de testículo (sobre todo en un padre o hermano).
  • Una historia personal de cáncer de testículo.

La corrección quirúrgica de un testículo no descendido (orquiopexia) antes de la pubertad parece disminuir el riesgo de cáncer de testículo, pero esto no es cierto. [8]

histopatología

Los tipos de tumores de células germinales testiculares: seminomas frente a los no seminomas

Los cinco subtipos histopatológicos de los tumores de células germinales de testículo incluyen:

  • Los seminomas.
  • carcinomas embrionarios.
  • Los teratomas.
  • tumores del saco vitelino.
  • Coriocarcinomas.

El pronóstico y la estadificación

Los marcadores tumorales séricos y cáncer de testículo: AFP, hCG-beta, y LDH

Alfa-fetoproteína (AFP), beta-gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), y deshidrogenasa lactasa (LDH) juegan un papel importante como marcadores tumorales séricos en la puesta en escena y seguimiento de tumores de células germinales y deberán ser medidos antes de retirar el implicado testículo. [9] en los pacientes con no seminomas, el grado de elevación del tumor marcador después de que el testículo canceroso se ha eliminado es uno de los predictores más significativos de pronóstico. [10] los marcadores tumorales séricos son también muy útiles para el seguimiento de todas las etapas de los no seminomas y para el seguimiento de los seminomas metastásicos debido a elevados niveles de los marcadores son a menudo el primer signo de recaída.

AFP: La elevación de la AFP del suero se ve en 40% a 60% de los hombres con no seminomas. Los seminomas no producen AFP. Los hombres que tienen una AFP sérica elevada se debe considerar que tienen un tumor mixto de células germinales (es decir, los tumores no seminomatosos de células germinales [TCGNS]) incluso si la patología muestra un seminoma puro, a menos que haya una explicación más convincente para la elevación de la AFP, tales como enfermedad del higado.

Beta-hCG: Aumento en la subunidad beta de la hCG se encuentra en aproximadamente el 14% de los pacientes con estadio I seminoma puro antes de la orquiectomía y en aproximadamente la mitad de los pacientes con seminoma metastásico. [11 -13] Aproximadamente el 40% y el 60% de los hombres con seminomas tienen un suero elevada beta-hCG.

LDH: Seminomas y no seminomas por igual pueden resultar en deshidrogenasa elevada de lactato (LDH), pero estos valores son de menos claro significado pronóstico porque LDH puede estar elevado en muchas condiciones diferentes no relacionadas con cáncer. Un estudio de la utilidad de la LDH en 499 pacientes con tumor testicular de células germinales sometidos a la vigilancia después de la orquiectomía o después del tratamiento de la fase II o III de la enfermedad informado de que el 7,7% de las visitas de pacientes tuvieron aumentos de la LDH no relacionado con el cáncer, mientras que sólo el 1.4% de las visitas tuvo aumentos relacionados con el cáncer de la LDH. [14] de 15 de recaídas, la LDH fue elevado en seis años y fue la primera señal de recaída en uno. Más del 9% de los hombres tenían un aumento de falsos positivos persistentes en la LDH. El valor predictivo positivo para una elevación de la LDH fue de 12,8%.

Un segundo estudio informó que entre 494 pacientes con estadio I tumores de células germinales que posteriormente recaída, 125 mostraron una elevación de la LDH en el momento de la recaída. De estos 125, todos tenían otra evidencia de recaída: 112 tenían un aumento simultáneo de la AFP y / o hCG, uno tenía pruebas CT de recaída antes de la elevación de la LDH, uno tenía la enfermedad palpable en la exploración y se quejó de dolor de espalda que llevó a la imagen que revela la recaída retroperitoneal. [15] La medición de la LDH por lo tanto parece tener poco valor durante la vigilancia de los tumores de células germinales de recaída. Por otra parte, para los pacientes con metástasis TCGNS, grandes estudios de modelos de pronóstico han encontrado el nivel de LDH ser un predictor independiente significativo de la supervivencia en el análisis multivariante. [10, 16]

Puesta en escena y la estratificación del riesgo

  1. Histología (seminoma vs no seminoma).
  2. La medida en que el tumor se ha diseminado (testículo solamente vs. compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoneales vs. pulmonar o metástasis ganglionar distante frente a la metástasis viscerales no pulmonares).
  3. Para los no seminomas, el grado en que se elevan los marcadores tumorales séricos. [10]

Por lo tanto, para los hombres con seminomas diseminados, la principal variable de pronóstico adverso es la presencia de metástasis a otros órganos además de los pulmones (por ejemplo, los huesos, el hígado o el cerebro). Para los hombres con seminomas diseminados, las siguientes variables se asociaron de forma independiente con un mal pronóstico:

  • Las metástasis a otros órganos además de los pulmones.
  • marcadores tumorales séricos muy elevados.
  • Tumor que se originó en el mediastino en lugar de los testículos.

No obstante, incluso los pacientes con metástasis generalizadas en la presentación, incluyendo aquellos con metástasis cerebrales, pueden tener una enfermedad curable y se deben tratar con esta intención. [18]

orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta del cordón espermático es el procedimiento de elección en el diagnóstico y tratamiento de una masa testicular maligno. [19] Como se señaló anteriormente, el suero de AFP, LDH, y hCG debe medirse antes de la orquiectomía. La biopsia transescrotal no se considera apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o su diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. Un análisis retrospectivo de series publicadas en los que se usó un enfoque transescrotal, mostró un pequeño pero estadísticamente significativo aumento en la tasa de recidiva local en comparación con las tasas de recurrencia cuando se utilizó el abordaje inguinal (2,9% frente a 0,4%). [20] [Grado de pruebas: 3iiiDii] tasas de recurrencia y supervivencia distantes, sin embargo, eran indistinguibles en ambos enfoques.

Diagnóstico

Seguimiento y Sobrevivencia

Los pacientes que han sido curados de cáncer testicular tienen un riesgo aproximadamente un acumulado 2% de desarrollar un cáncer en el testículo opuesto durante los 15 años después del diagnóstico inicial. [30, 31] Dentro de este rango, los hombres con tumores primarios no seminomatosos parecen tener un menor riesgo de tumores de testículo contralateral posteriores que los hombres con seminomas.

los hombres infectados por el VIH son reportados a estar en mayor riesgo de desarrollar seminomas testiculares. [32] En función de las condiciones comórbidas como la infección activa, estos hombres son generalmente de forma similar a los pacientes infectados por el VIH no.

Debido a que la mayoría de los pacientes con cáncer de testículo que reciben quimioterapia adyuvante o terapia de radiación son curables, es necesario ser conscientes de los posibles efectos a largo plazo de las diversas modalidades de tratamiento, tales como los siguientes:

  1. Fertilidad: Muchos pacientes tienen oligospermia o anomalías espermáticas antes de la terapia, pero los resultados del análisis de semen generalmente se hacen más normal después del tratamiento. El impacto de la quimioterapia estándar sobre la fertilidad en pacientes con cáncer de testículo no está bien definido, a pesar de que está bien documentado que la mayoría de los hombres pueden tener hijos después del tratamiento, a menudo sin el uso de semen criopreservado. En dos estudios, grandes, más o menos 70% de los pacientes pudieron tener hijos después del tratamiento para el cáncer de testículo. [33, 34] La probabilidad de que la recuperación de la fertilidad está relacionado con el tipo de tratamiento recibido. Los hijos no parecen tener un mayor riesgo de malformaciones congénitas, pero los datos existentes no son adecuados para investigar adecuadamente este problema. [35, 36] Se recomienda que los hombres esperan al menos 3 meses después de completar la quimioterapia antes de concebir un niño ( a no ser que el uso de espermatozoides criopreservados recogido antes de la administración de la quimioterapia). [36]

La radioterapia, que se utiliza para el tratamiento de los cánceres testiculares seminoma puro, puede causar problemas de fertilidad debido a la dispersión de radiación al testículo durante la radioterapia a los ganglios linfáticos retroperitoneales (como lo muestra el ensayo SWOG-8711, por ejemplo). [37] En función de la dispersión dosis, el número de espermatozoides caen después de la radioterapia, pero puede recuperarse en el transcurso de 1 a 2 años. técnicas de blindaje se pueden utilizar para disminuir la dispersión de radiación al testículo normal restante. Dado que la quimioterapia, linfadenectomía retroperitoneal, y la terapia de radiación puede cada resultado en la infertilidad, los hombres se les debe ofrecer la oportunidad de un banco de esperma antes de someterse a cualquier tratamiento para el cáncer de testículo que no sea una orquiectomía.

  • leucemias secundarias: Varios informes de riesgo elevado de la leucemia aguda secundaria, principalmente no linfocítica, han aparecido. [38, 39] Un mayor riesgo de leucemia se ha asociado con la quimioterapia y la radiación a base de platino. [38] regímenes de etopósido que contienen también se asocian con una riesgo de leucemias agudas secundarias, por lo general en el linaje mieloide, y con una característica de desplazamiento 11q23. [40, 41] leucemias etopósido asociado típicamente ocurren más pronto después de la terapia de alquilación leucemias agente asociado y a menudo muestran translocaciones cromosómicas equilibradas en el brazo largo del cromosoma 11. dosis estándar de etopósido (lt; 2 g / m 2 dosis acumulativa) se asocian con un riesgo relativo de 15 a 25, pero esto se traduce en una incidencia acumulada de la leucemia de menos de 0,5% a los 5 años. Los datos preliminares sugieren que las dosis acumuladas de más de 2 g / m 2 de etopósido pueden conferir un mayor riesgo.
  • Función renal: Las disminuciones leves de la depuración de creatinina se producen (alrededor de un 15% de disminución, en promedio) durante la terapia basada en platino, pero éstas parecen permanecer estables a largo plazo y sin deterioro significativo. [42]
  • Audición: déficit de audición bilaterales con la quimioterapia basada en cisplatino, pero los déficits generalmente se producen a frecuencias de sonido de 4 kHz a 8 kHz, lo que está fuera de la gama de los tonos de conversación; Por lo tanto, los audífonos son raramente necesarios si se administran dosis estándar de cisplatino. [42]
  • Función pulmonar: Un estudio de las pruebas de función pulmonar en 1.049 supervivientes a largo plazo de cáncer de testículo reportó un incremento del cisplatino-dependiente de la dosis en la incidencia de la enfermedad pulmonar restrictiva. [43] Mientras que los hombres que recibieron hasta 850 mg de cisplatino tenían un riesgo normal de pulmón restrictiva la enfermedad, los hombres que recibieron más de 850 mg de cisplatino tenían un riesgo tres veces. En términos absolutos, los pacientes que no recibieron quimioterapia tuvieron una incidencia de enfermedad pulmonar restrictiva de menos del 8%, mientras que la incidencia de la enfermedad pulmonar restrictiva entre los que recibieron más de 850 mg de cisplatino fue de casi el 18%. Sin embargo, sólo el 9,5% de los que tienen pruebas de función pulmonar indicativo de enfermedad pulmonar restrictiva informó disnea. Aunque el cisplatino se asoció más fuertemente con disminución de la función pulmonar en este estudio, la dosis de bleomicina acumulativa también se asoció con una disminución de la capacidad vital forzada y el 1-segundo volumen espiratorio forzado (FEV1), pero no con la enfermedad pulmonar restrictiva.
  • A pesar de que se pueden producir efectos tóxicos pulmonares agudas bleomicina, rara vez son fatales en dosis acumulativas totales de menos de 400 unidades. Debido a los efectos tóxicos pulmonares potencialmente mortales pueden ocurrir, el fármaco debe interrumpirse si los primeros signos de toxicidad pulmonar. A pesar de la disminución de la función pulmonar son frecuentes, rara vez son sintomáticas y son reversibles después de la finalización de la quimioterapia. Los sobrevivientes de cáncer de testículo que fueron tratados con quimioterapia se han notificado a tener un mayor riesgo de muerte por enfermedades respiratorias, pero se desconoce si este hallazgo está relacionado con la exposición bleomicina. [44]

    Otros factores de riesgo

    La enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer testicular

    Más recientemente, los hombres con cáncer de testículo que han sido tratados con radioterapia y / o quimioterapia se han notificado a tener un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. [47 -49] Otros estudios han informado de que la quimioterapia para el cáncer de testículo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar el síndrome metabólico y el hipogonadismo. [50, 51] por otra parte, un estudio internacional basado en la población informó de que los hombres tratados con radiación o quimioterapia presentaban un mayor riesgo de muerte por enfermedades del aparato circulatorio. [44]

    En una serie retrospectiva de 992 pacientes tratados de cáncer testicular en el Hospital Royal Marsden entre 1982 y 1992, los episodios cardíacos aumentaron aproximadamente 2,5 veces mayor en los pacientes tratados con radioterapia y / o quimioterapia en comparación con aquellos sometidos a la vigilancia después de una mediana de 10,2 años. Los riesgos actuariales de eventos cardíacos fueron de 7,2% en los pacientes que recibieron radioterapia (92% de los cuales no reciben radioterapia del mediastino), 3,4% en los pacientes que recibieron quimioterapia (principalmente basada en platino), 4,1% para los pacientes que recibieron terapia combinada y el 1,4% para los pacientes que se sometieron a la gestión de la vigilancia después de 10 años de seguimiento. [48]

    Un estudio retrospectivo basado en una población de 2.339 supervivientes del cáncer testicular en los Países Bajos, tratados entre 1965 y 1995 y seguidos durante una media de 18,4 años, encontró que la incidencia global de la enfermedad cardíaca coronaria (es decir, infarto de miocardio y / o angina de pecho) era aumento de 1,17 veces (intervalo de confianza del 95% [IC], 1,04-1,31) en comparación con la población general. [49] los pacientes que recibieron radioterapia al mediastino tuvieron 2,5 veces (IC 95%, 1,8-3,4) mayor riesgo de enfermedad coronaria, y los que la quimioterapia también recibió tenía un (IC 95%, 1,7-4,8) casi 3 veces mayor riesgo. Los pacientes que fueron tratados con radioterapia sola infradiafragmático no mostraron un aumento significativo del riesgo de enfermedad coronaria. En el análisis multivariado de regresión de Cox, el antiguo régimen quimioterapéutico de cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB), utilizado hasta mediados de la década de 1980, se asoció con una significativa 1,9 veces (IC 95%, 1,2-2,9) mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (es decir, infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y combinados). El nuevo régimen de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) se asoció con una significativa 1,5 veces el límite (CI 95%, 1,0 a 2,2) mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Del mismo modo, un análisis combinado internacional de bases de datos basados ​​en la población informó de que el riesgo de muerte por enfermedades del aparato circulatorio se incrementó en los hombres tratados con quimioterapia (tasa de mortalidad estandarizada 1,58) o radioterapia (SMR = 1,70) [44] [Grado de comprobación.: 3iiiDii]

    Aunque el cáncer testicular es altamente curable, todos los pacientes recién diagnosticados se debe considerar aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento al tiempo que mejora las tasas de curación.

    asociada Resumen

    referencias
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    Clasificación celular del cáncer de testículo

    1. neoplasia intratubular de células germinales, sin clasificar.
    2. tumor de células germinales malignos pura (que muestra un tipo de célula única):
    1. Seminoma.
    2. carcinoma embrionario.
    3. Teratoma.
    4. Coriocarcinoma.
    5. tumor del saco vitelino.
  • tumor maligno de células germinales mixtas (que presenta más de un patrón histológico):
    1. carcinoma embrionario y teratoma con o sin seminoma.
    2. El carcinoma y tumor del saco vitelino embrionario con o sin seminoma.
    3. carcinoma embrionario y seminoma.
    4. Tumor del saco vitelino y teratoma con o sin seminoma.
    5. Coriocarcinoma y cualquier otro elemento.
    6. referencias
      1. Woodward PJ, Heidenreich A, Looijenga LHJ, et al. Los tumores de células germinales. En: eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al. Patología y Genética de los tumores del sistema urinario y Male órganos genitales. Lyon, Francia: IARC Press, 2004, pp 221-49.
      2. Ulbright TM, Berney DM: Los tumores testiculares y paratesticulares. En: SE Mills, Carter D, Greenson JK, et al. eds. Patología Quirúrgica de diagnóstico de Sternberg. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, pp 1944-2004.
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      Información sobre los estadios del cáncer de testículo

      Definiciones de TNM

      Cuadro 1. Tumor primario (T) a, b, c

      b La extensión del tumor primario se clasifica generalmente después de la orquiectomía radical, y por esta razón, una patológico se asigna etapa.

      LDH gt; 10 × N o hCG (MIU / ml) gt; 50.000 o AFP (ng / ml) gt; 10.000.

      Además de las definiciones clínicos de la etapa, la etapa quirúrgica puede ser designado en base a los resultados de la extirpación quirúrgica y examen microscópico del tejido.

      Etapa 0 del cáncer testicular es testicular neoplasia intraepitelial (TIN), que también se refiere a la neoplasia de células germinales como intratubular (NCGIT). TIN es análogo al carcinoma en el lugar. En la mayoría de los casos, TIN se diagnostica como resultado de una orquiectomía que se realiza para eliminar un tumor de células germinales invasiva (pT1-T4); generalmente, TIN ya se ha eliminado del cuerpo en el momento del diagnóstico y no requiere tratamiento. Una situación más difícil se presenta si se realiza una biopsia del testículo contralateral y el estaño se descubre. Debido a la baja tasa de mortalidad asociados con tumores de células germinales contralateral y baja incidencia, tales biopsias se realizan rara vez en los Estados Unidos; Por lo tanto, TIN casi nunca se diagnostica en los testículos que no tienen también un tumor invasivo. En consecuencia, una decisión de tratamiento sobre Tin en la etapa 0 del cáncer testicular rara vez se enfrenta en los Estados Unidos. Las opciones de tratamiento para NCGIT incluyen radioterapia, la vigilancia y la orquiectomía.

      El estadio III implica propagación más allá de los ganglios retroperitoneales con base en el examen físico, pruebas de imagen y / o análisis de sangre (es decir, pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados se encuentran en estadio III). Etapa III puede ser más estratificado basado en la ubicación de la metástasis y el grado de elevación de los marcadores tumorales séricos. En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón, y los marcadores tumorales séricos no son más que ligeramente elevada. Stage IIIB pacientes han moderadamente elevados marcadores tumorales, mientras que los pacientes en etapa IIIC tienen marcadores y / o metástasis muy elevados en el hígado, los huesos, el cerebro o algún órgano distinto de los pulmones. Estas subclasificaciones de fase III se corresponden con el sistema de Clasificación Internacional de Consenso de células germinales de los tumores diseminados de células germinales. [2]

      referencias
      1. Testículo. En: Borde SB, Byrd DR, Compton CC, et al. eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7ª ed. Nueva York, Nueva York: Springer, 2010, pp 469-78.
      2. Clasificación Internacional de Consenso Germ Cell: un sistema de clasificación basado en factor pronóstico para los cánceres de células germinales metastásicos. Grupo de Colaboración Internacional del Cáncer Germ Cell. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997. [PUBMED Abstract]

      Tratamiento generales de las opciones

      El cáncer de testículo se divide a grandes rasgos en seminoma y no seminoma para la planificación del tratamiento, ya que los tipos seminomatosos del cáncer testicular son más sensibles a la radioterapia y la quimioterapia y son menos propensos a la metástasis a distancia. Por otra parte, no seminomas pueden incluir elementos de teratoma, que tienden a ser resistentes a la quimioterapia y a menudo requieren cirugía para la curación. Por definición, los seminomas puros no contienen elementos de teratoma. Por lo tanto, la cirugía juega un papel más importante en la gestión de los no seminomas que en la gestión de los seminomas. Los tumores testiculares no seminomatosos incluyen:

      • carcinomas embrionarios.
      • tumores del saco vitelino.
      • Coriocarcinomas.
      • Los teratomas.
      • Los tumores de células germinales mixtas.

      buen pronóstico

      • Testículo / primario retroperitoneal, y
      • No hay metástasis viscerales no pulmonares, y
      • Los buenos marcadores de todos los siguientes:
      • Alfa-fetoproteína (AFP) de menos de 1.000 ng / ml, y
      • La gonadotropina coriónica humana (hCG) de menos de 5.000 IU / ml (1,000 ng / ml), y
      • La lactato deshidrogenasa (LDH) de menos de 1,5 × el límite superior de la normalidad

      56% -61% de los no seminomas

      5 años de supervivencia libre de progresión (SLP) es del 89%; supervivencia a 5 años es del 92% -94%.

      • Cualquier sitio primario, y
      • No hay metástasis viscerales no pulmonares, y
      • AFP normal, cualquier hCG y cualquier LDH

      90% de los seminomas

      5 años PFS es del 82%; supervivencia a 5 años es del 86%.

      Pronóstico intermedio

      • Testículo / primario retroperitoneal, y
      • No hay metástasis viscerales no pulmonares, y
      • -marcadores ningún intermedios de:
      • AFP 1000 ng / ml o más y 10.000 ng / ml o menos, o
      • hCG 5000 IU / L o más, y 50.000 UI / L o menos, o
      • LDH 1.5 o más × N * y menos de 10 × N *

      13% -28% de los no seminomas

      5 años PFS es del 75%; supervivencia a 5 años es del 80% -83%.

      * [Nota: N indica el límite superior de lo normal para el ensayo de LDH. ]

      • Cualquier sitio primario, y
      • metástasis viscerales no pulmonares, y
      • AFP normal, cualquier hCG y cualquier LDH

      10% de los seminomas

      5 años PFS es del 67%; supervivencia a 5 años es del 72%.

      Mal pronóstico

      • mediastínico primario, o
      • metástasis viscerales no pulmonares, o
      • Para los marcadores-cualquiera de:
      • AFP más de 10.000 ng / ml, o
      • hCG más de 50.000 UI / ml (10.000 ng / ml), o
      • LDH más de 10 × el límite superior de la normalidad

      16% -26% de los no seminomas

      5 años PFS es del 41%; supervivencia a 5 años es del 71%.

      • Ninguno de los pacientes se clasifican como mal pronóstico.
      referencias
      1. Clasificación Internacional de Consenso Germ Cell: un sistema de clasificación basado en factor pronóstico para los cánceres de células germinales metastásicos. Grupo de Colaboración Internacional del Cáncer Germ Cell. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997. [PUBMED Abstract]
      2. van Dijk MR, Steyerberg EW, Habbema JD: La supervivencia de pacientes con cáncer de células germinales no seminomatosos según la clasificación IGCC: Una actualización sobre la base de meta-análisis. Eur J Cancer 42 (7): 820-6, 2006. [PUBMED Abstract]

      Etapa 0 del cáncer testicular

      Entre los hombres diagnosticados con un tumor testicular de células germinales invasiva (etapas 1-3), 0,5% a 1,0% presentará con tumores en ambos testículos, y otro 1% a 2% desarrollará un tumor de células germinales invasivo subsiguiente en el testículo contralateral. [1 -3] La muerte por tumores de células germinales contralaterales metacrónicos es raro. Un estudio de 29.515 hombres estadounidenses con tumores testiculares de células germinales que fueron diagnosticados entre 1973 y 2001, informó que 287 hombres desarrollaron un cáncer de testículo contralateral metacrónico, uno de los cuales murió. [3] Como resultado, no hay razón de ser limitada para la realización de biopsias para buscar para la neoplasia intraepitelial testicular (TIN) en los hombres diagnosticados con cáncer de testículo invasivo.

      Si la biopsia del testículo contralateral se llevan a cabo en los hombres con cáncer de testículo, se encontró un 4% a 8% de los hombres a tener TIN en el testículo contralateral. Cuando se diagnostica, el tratamiento es por lo general la radioterapia (18 Gy-20 Gy), la vigilancia o la orquiectomía. Los hombres sometidos a radioterapia o la orquiectomía posteriormente serán estériles. Los hombres sometidos a orquiectomía también serán hipogonadismo como lo harán muchos hombres sometidos a radioterapia. [4]

      1. La radioterapia para el estaño está asociado con un bajo riesgo de recaída. Un estudio de 122 pacientes con TIN tratados con 18 Gy a 20 Gy de radioterapia de haz externo informó tres recaídas (2,5%). [4]
      2. Vigilancia con ultrasonidos transescrotal anuales y auto-exámenes mensuales son también opciones para los hombres con el estaño. Aproximadamente la mitad de los casos TIN progresará a los tumores de células germinales invasivos con un tiempo medio hasta la progresión de áspero 3 años. [4]
      3. La quimioterapia no parece ser muy eficaz en la prevención del desarrollo de tumores testiculares de células germinales invasivos. Una serie informó progresión a cánceres invasivos en 10 de 30 pacientes tratados con dos ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP); la misma progresión se encontró en 7 de 51 pacientes tratados con tres o más ciclos de BEP; 2 de los 15 pacientes tratados con carboplatino también mostraron una progresión a cáncer invasivo. [4, 5]

      Ensayos clínicos en curso

      información general sobre ensayos clínicos también está disponible en el sitio web del NCI.

      referencias
      1. Schaapveld M, van den Belt-Dusebout AW, Gietema JA, et al. Riesgo y significado pronóstico de los tumores de células germinales testiculares contralaterales metacrónicos. Br J Cancer 107 (9): 1637-1643, 2012. [PUBMED Abstract]
      2. Tabernero J, Paz-Ares L, Salazar R, et al. La incidencia de tumores testiculares de células germinales contralateral en el sur de Europa: informe de la experiencia en 2 hospitales universitarios españoles y revisión de la literatura. J Urol 171 (1): 164-7, 2004. [PUBMED Abstract]
      3. Fosså SD, Chen J, Schonfeld SJ, et al. El riesgo de cáncer de testículo contralateral: un estudio basado en la población de 29.515 hombres estadounidenses. J Natl Cancer Inst 97 (14): 1056-66, 2005. [PUBMED Abstract]
      4. Dieckmann KP, Wilken S, Loy V, et al. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial testicular (neoplasia intratubular de células germinales no especificado) con radioterapia local o con quimioterapia basada en platino: una encuesta del Grupo de Estudio del Cáncer testicular alemán. Ann Oncol 24 (5): 1332-7, 2013. [PUBMED Abstract]
      5. Kleinschmidt K, Dieckmann KP, Georgiew A, et al. La quimioterapia es de limitada eficacia en el control de la neoplasia intraepitelial testicular contralateral en pacientes con cáncer testicular de células germinales. Oncología 77 (1): 33-9, 2009. [PUBMED Abstract]

      Etapa I El cáncer testicular

      Seminoma en estadio I

      Seminoma en estadio I tiene una tasa de curación cercana al 100%, independientemente de si se administra la terapia adyuvante después de la orquiectomía.

      Opciones de tratamiento estándar:

      • orquiectomía inguinal radical sin radioterapia de ganglios retroperitoneales seguida de radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (vigilancia). Estos estudios se realizan normalmente cada 4 meses durante los primeros 3 años, luego cada 6 meses durante 3 años, y luego cada año durante 4 años. [1]

      Las opciones de tratamiento cuando no se haya realizado la vigilancia:

      La opción de tratamiento de vigilancia después de la orquiectomía se asocia con una tasa de curación que se aproxima a 100%. Las recaídas que requieren tratamiento adicional ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes que son tratados con la opción de tratamiento de vigilancia. La estrategia de vigilancia evita la necesidad de radiación o quimioterapia en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes se sienten incómodos con la vigilancia y solamente desean minimizar el riesgo de recaída. Para tales pacientes, una de las siguientes opciones se pueden utilizar; Sin embargo, existe controversia acerca de cuál es la estrategia preferida: [10]

      1. Extracción del testículo a través de la orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia es un enfoque que se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años libre de recaída (RFS) de 95% a 96% y una tasa de supervivencia específica de la enfermedad a los 5 años de más de 99% en series grandes y múltiples ensayos controlados aleatorios. [11 -17]

      En un ensayo aleatorio (MRC-TE18), una dosis de radiación de 20 Gy en 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente a 30 Gy en 15 fracciones después de una mediana de seguimiento de 7 años tanto en la SSR y la SG. Los pacientes informaron que el letargo y su capacidad para realizar el trabajo normal fueron mejores en el régimen de dosis bajas [14, 18] [Grado de comprobación: 1iiA].

      La radioterapia para el estadio clínico I testicular seminoma ya no se ve favorecida debido a la evidencia de que este tratamiento se asocia con un mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias y un mayor riesgo de muerte por tumores malignos secundarios. Un análisis de los datos de la vigilancia basada en la población, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) en los Estados Unidos entre los años 1973 y 2001 se indica que entre los 7.179 hombres que reciben radioterapia para el seminoma etapa, 246 tenían un mayor riesgo de muerte de cánceres secundarios en comparación con la población general. (tasa de mortalidad estandarizada, 1,89; IC del 95%, 1,67-2,14) [19] Un estudio internacional de más de 40.000 sobrevivientes de cáncer de testículo informó que entre los 7.885 supervivientes que habían sido seguidos durante 20 a 29 años, la radioterapia se asoció con una duplicación del riesgo de cánceres secundarios (riesgo relativo, 2,0; IC del 95%, 1,8-2,3). [20]

    7. orquiectomía inguinal radical seguida de una o dos dosis de la terapia adyuvante con carboplatino.

      En un estudio aleatorizado controlado, estudio de no inferioridad grande,, (MRC-TE19 [NCT00003014]), 1.477 hombres con seminoma estadio I fueron asignados aleatoriamente a someterse (campo o de pata de perro, si está clínicamente indicado) paraaórtico radioterapia o para recibir una una sola dosis de carboplatino (concentración frente al tiempo o el área bajo la curva [AUC] 7 ×) después de los participantes del estudio orquiectomía inguinal radical fueron seguidos durante una media de 6,5 años. [18, 21] la tasa de RFS a las 5 años fue del 94,7% en el grupo de carboplatino y 96,0% en el grupo de radioterapia (1,3% de diferencia; IC del 90%, 0,7% -3,5%; hazard ratio [HR], 1.25 [tendencia no significativa a favor de la terapia de radiación]; 90% CI, 0,83 a 1,89). La única muerte por seminoma se produjo en el grupo de radioterapia. Hubo una reducción del número de tumores de células germinales de testículo contralateral en el grupo de carboplatino: 2 frente a 15 (HR, 0,22; IC del 95%, 0,05 hasta 0,95; PAG = 0,03) [21] [Grado de comprobación: 1iiA]. En este ensayo, la dosis AUC se basa en la medición de radioisótopos de la tasa de filtración glomerular; la dosificación en base a cálculos de la depuración de creatinina no es equivalente, no ha sido validado en este entorno, y no se recomienda.

      No seminoma en estadio I

      Opciones de tratamiento estándar:

      1. orquiectomía inguinal radical seguida de un programa de vigilancia regular y frecuente.

        Por lo general, los pacientes son atendidos mensualmente durante el primer año, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año, cada 4 meses durante el cuarto año, cada 6 meses durante el quinto año, y anualmente durante los 5 años . [27 -29] ​​en cada visita, la historia se revisa, se da un examen físico, la determinación de los marcadores séricos se llevan a cabo, y se obtiene una radiografía de tórax (a veces en las visitas alternas). Un aspecto clave adicional de la vigilancia implica abdominal o tomografía computarizada abdominopélvica, pero la frecuencia preferida de tales exploraciones es controvertido.

        La necesidad de que a largo plazo de seguimiento no se ha investigado adecuadamente. Vigilancia serie con tiempos largos de seguimiento han informado de que menos del 1% de los pacientes en estadio clínico I recaída después de 5 años. [31, 32] recaídas tardías ocurren a menudo en el retroperitoneo cuando ocurren. Por lo tanto, algunas pautas de descontinuar la tomografía computarizada después de 12 meses, mientras que otros recomiendan exploraciones anuales al menos durante 10 años.

        • TC y los marcadores séricos son negativos.
        • El paciente acepta la necesidad y compromete a las visitas de vigilancia frecuentes. Los niños son seguidos adecuadamente por marcadores de alfafetoproteína en suero, radiografías de tórax y exámenes clínicos. [33]
        • El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga según lo determinado.
        • Extracción del testículo a través de la ingle seguida (en adultos) por la LRP.

          Los hombres sometidos a una LRP, que se encuentran que tienen enfermedad en estadio I patológico, tienen un riesgo más o menos 10% de recaídas posteriormente, mientras que los hombres con enfermedad patológica en estadio II (es decir, aquellos que se encontró que tenían metástasis en los ganglios linfáticos en la LRP) tienen tanto como una 50% de riesgo de recaída sin tratamiento adicional. [37] Dos ciclos de quimioterapia post-LRP que utilicen cualquiera de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o etopósido más cisplatino (EP) reduce el riesgo de recaída en los hombres con el estadio patológico II de la enfermedad de alrededor del 1%. [38, 39] la gran mayoría de los pacientes descritos en los estudios de la LRP se sometió a la operación en un centro de excelencia con un cirujano urológico que había realizado cientos de tales operaciones. La capacidad de los urólogos menos experimentados, para lograr resultados similares se desconoce.

          En los pacientes con enfermedad patológica en estadio I después de la LRP, la presencia de invasión linfática o venosa o un predominio de carcinoma embrionario en el tumor primario parece predecir las recaídas. [40 -42] En un gran, cáncer testicular Estudio Intergrupo, la tasa de recaída entre los hombres con enfermedad en estadio patológico I fue del 19% en aquellos con invasión vascular frente al 6% en aquellos sin invasión vascular. Un estudio informó que la tasa de recaídas para los hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 21,2% (18 de 85 hombres recayeron), si sus tumores eran predominantemente carcinoma embrionario y el 29% si hay un predominio de carcinoma embrionario, más invasión linfovascular frente al 3% ( 5 de 141 hombres recayeron), si no había un predominio de carcinoma embrionario. [40, 41]

          Entre los pacientes en estadio II patológicos, la tasa de recaída fue del 32% entre los hombres con tumores embrionarios predominantemente carcinomas en comparación with15.6% en los otros pacientes en estadio II. El riesgo de enfermedad metastásica (es decir, ya sea enfermedad patológica en estadio II o recaída de la enfermedad en estadio patológico I) en hombres con tumores que muestra un predominio de carcinoma embrionario, más invasión linfovascular fue del 62% en comparación con el 16% en los hombres con ninguno de los factores de riesgo.

          Estos datos han demostrado que los pacientes de alto riesgo sometidos a una LRP tienen un riesgo sustancial de que reciben quimioterapia posteriormente. Los datos de una institución han demostrado que aproximadamente la mitad de los hombres con la etapa I pura carcinoma embrionario de someterse a una LRP posteriormente recibirá quimioterapia basada en cisplatino. [43]

        • La terapia adyuvante que consiste en uno o dos ciclos de quimioterapia BEP en los pacientes con enfermedad en estadio clínico I.

          En un ensayo aleatorizado, controlado comparó un solo ciclo de quimioterapia BEP con LRP en 382 pacientes. Las tasas de supervivencia sin recurrencia 2 años fueron del 99,5% con quimioterapia versus 91,9% con LRP (diferencia absoluta = 7,6%; IC del 95%, 3,1% -12,1%). No hubo muertes relacionadas con el tratamiento o específicos del cáncer en cualquiera de los brazos del estudio. [44]

          Un estudio sueco y noruego informó de los resultados de un protocolo de terapia adaptada al riesgo en el que los pacientes con seminomas con invasión linfovascular se sometieron a la quimioterapia después de la orquiectomía con uno o dos ciclos de quimioterapia BEP, mientras que aquellos sin invasión linfovascular se sometieron a cualquiera de vigilancia, de un solo ciclo de BEP. [ 45] El estudio incluyó a 745 pacientes y, con una mediana de seguimiento de 4,7 años y 2 años de seguimiento del 89% de los pacientes, no hubo muertes por cáncer testicular, aunque un paciente murió de un derrame cerebral inmediatamente después de completar la quimioterapia para la recaída de la enfermedad. OS y la causa específica de la supervivencia fueron 98,9% y 99,9%, respectivamente. Ambos de estos estudios se realizaron en los hospitales basados ​​en la comunidad y ha demostrado que la quimioterapia después de la orquiectomía podría ser entregado a nivel regional o nacional sin depender de centros de excelencia.

          Varios estudios de fase II y carcasa de la serie de informes de los resultados después de dos ciclos de BEP en pacientes intermedio o de alto riesgo han identificado las tasas de recaída de entre el 0% y el 4% (media = 2,4%). [46] Menos del 1% de los pacientes en estas series muerto de cáncer testicular. Mientras que la quimioterapia produce la menor tasa de recaídas y una tasa de supervivencia específica de la enfermedad comparable en comparación con la LRP o de vigilancia, no se sabe si un breve curso de la quimioterapia provoca efectos tóxicos tardíos o un mayor riesgo de recaída tardía. Tiempo de seguimiento se esperaba.

          Con respecto a la estratificación del riesgo, los datos sugieren que las tasas de recaída son más altos en los pacientes con evidencia histológica de invasión linfática o venosa o un predominio de carcinoma embrionario. [12, 31, 40, 41, 47] Los tumores que consisten en teratoma maduro parecen tener una menor tasa de recaídas. [48]

          Ensayos clínicos en curso

          información general sobre ensayos clínicos también está disponible en el sitio web del NCI.

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          46. Etapa II: El cáncer testicular

            El seminoma en estadio II

            El seminoma en estadio II se divide en enfermedad voluminosa y no voluminosa para la planificación del tratamiento y la expresión del pronóstico. La enfermedad voluminosa presenta tumores mayores de 5 cm en una tomografía computarizada (TC) (es decir, estadio de la enfermedad CII). la enfermedad no voluminosa puede subdividirse en estadio IIA, es decir, no tiene masa ganglio linfático mayor de 2 cm, y IIB, lo que significa una masa ganglionar entre 2 cm y 5 cm.

            enfermedad no voluminosa etapa II tiene una tasa de curación de aproximadamente 90% a 95% con radiación sola en dosis de 30 Gy a 36 Gy, [1 -4] y los pacientes más recurrentes se pueden curar con quimioterapia. Las tasas de curación son ligeramente más altos para los pacientes con enfermedad en estadio IIA que para aquellos con enfermedad en estadio IIB, pero las cifras están dentro del rango dado anteriormente. Los factores de riesgo para la recaída incluyen múltiples linfáticos agrandados.

            Los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IIC han sido menos favorables. Por ejemplo, una institución informó que 9 de los 16 pacientes (56%) de CII etapa recayeron después de la radioterapia, mientras que la recaída se produjo en sólo 1 de 23 (4%) pacientes CII tratados con quimioterapia. [3] Un análisis conjunto de los estudios anteriores informado un 65% libre de recaída de supervivencia (RFS) para los hombres que recibieron radioterapia para voluminosos seminoma en estadio II. [5] por desgracia, están disponibles en el uso de la terapia de radiación para tratar voluminosos en estadio II seminomas datos contemporáneos solamente escasas, y no hay aleatorizado ensayos que comparaban la radioterapia con quimioterapia en esta población. La quimioterapia de combinación con cisplatino es una terapia eficaz en pacientes con seminomas voluminosos en estadio II y se ha convertido en la opción de tratamiento más ampliamente aceptado. [6, 7]

            anomalías radiológicas residuales son comunes en la finalización de la quimioterapia. Muchas de estas anomalías recesión gradual en un período de meses. Algunos especialistas abogan por los intentos empíricos de resección de masas residuales de 3 cm o más, mientras que otros abogan por una estrecha vigilancia, con la intervención sólo si aumenta la masa residual de tamaño. La terapia de radiación después de la quimioterapia ya no se ve favorecida, en parte debido a un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia observados en diez centros de tratamiento que informaron de que la radiación empírica no se asoció con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia libre de progresión después de la finalización de la quimioterapia basada en platino combinación [4] [Grado de comprobación: 3iiDiii].

            En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de pacientes con seminoma residual que requiere terapia adicional. [5] Sin embargo, otros informes indican que el tamaño de la masa residual no tiene correlación con la enfermedad residual activa, la mayor parte residual masas no crecen, y el marcador frecuente y evaluación tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es 3 cm o más. [6]

            Un enfoque más reciente ha sido la obtención de una tomografía por emisión de 18 de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) después de la quimioterapia. Un estudio de 56 pacientes informó que la tomografía por emisión de positrones (TEP) que identificó correctamente ocho de cada diez pacientes con seminoma residual sin falsos positivos entre los 46 pacientes con masas benignas. [8] En este estudio, las exploraciones de PET fueron del 100% exacto en pacientes con masas residuales de más de 3 cm de diámetro mayor, mientras que las masas malignas residuales de menos de 3 cm fueron detectados sólo en uno de los tres hombres. Este estudio proporciona apoyo para la observación de los hombres con masas residuales FDG-PET-negativos mayores de 3 cm y para la realización de una biopsia o resección de cualquier masa de la FDG-PET-positivo.

            Opciones de tratamiento estándar para pacientes con tumores no voluminosos:

            1. orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia en el ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. La radioterapia profiláctica al mediastino está contraindicada debido a los efectos tóxicos cardiovasculares, y la radiación profiláctica a la fosa supraclavicular no es estándar. radioterapia a los ganglios inguinales no es estándar a menos que se ha producido algún daño en el escroto que ponga los ganglios linfáticos inguinales en riesgo.
            2. La quimioterapia sistémica mediante tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de etopósido y cisplatino. Este enfoque es generalmente reservado para los pacientes en estadio IIA y IIB que tienen múltiples zonas de adenopatía en el retroperitoneo o una contraindicación para la terapia de radiación como una herradura o enfermedad pélvica, o enfermedad inflamatoria intestinal. [7, 9 -11]
            3. disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales (LRP) se puede realizar en esos raros hombres que tienen contraindicaciones para la terapia de radiación y quimioterapia.

            Opciones de tratamiento estándar para pacientes con tumores voluminosos:

            1. orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de combinación (con un régimen basado en cisplatino) usando tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de etopósido y cisplatino. [7, 9 -11]
            2. orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia a los ganglios linfáticos pélvicos y abdominales. La tasa de recurrencia es mayor después de la radioterapia para los hombres con tumores voluminosos en estadio II que la radioterapia para tumores no voluminosos, lo que lleva a algunos autores a recomendar la quimioterapia primaria para pacientes con enfermedad voluminosa (mayores de 5 cm a 10 cm). [3, 12]

            No seminoma en estadio II

            No seminoma en estadio II es altamente curable (gt; 95%). Los hombres con enfermedad en estadio II y marcadores tumorales séricos persistentemente elevados son tratados generalmente por tener la enfermedad en estadio III y recibir quimioterapia. Para los hombres con marcadores normales después de la orquiectomía, no seminomas se dividen en los estadios IIA, IIB y IIC, para propósitos de tratamiento. En general, los pacientes se someten a la etapa IIA LRP para confirmar la puesta en escena. Hasta el 40% de los pacientes en estadio clínico IIA tendrán hallazgos benignos en la LRP y serán restaged con la enfermedad en estadio I patológico. [13] LRP por lo tanto puede impedir que un número significativo de pacientes clínicos estadio IIA de recibir la quimioterapia innecesaria.

            Opciones de tratamiento estándar:

            1. Para los pacientes con enfermedad en estadio clínico II y marcadores tumorales séricos normales después de la orquiectomía, orquiectomía inguinal radical seguida de extracción de los ganglios linfáticos retroperitoneales con o sin LRP que preserva la fertilidad seguida de exámenes mensuales, que incluyen el examen físico, radiografía de tórax y pruebas de marcadores séricos (por ejemplo, alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana, y lactato deshidrogenasa).

            Esta opción quirúrgica y de seguimiento cuidadoso, reservando la quimioterapia para la recidiva, es particularmente atractiva para los pacientes que tienen en estadio I patológico o enfermedad IIA (menos de seis ganglios positivos en la LRP, ninguno de los cuales son más de 2 cm de diámetro). Tales pacientes parecen tener una tasa de recaída del 10% aproximadamente si se sigue sin quimioterapia, y la mayoría son curables con quimioterapia estándar si lo hacen recaída. [13, 15] La presencia de invasión linfática o venosa y la proporción del tumor primario que es embrionario el carcinoma también ayudan a predecir qué pacientes pueden recaer. [16 -18] en un estudio, la tasa de recaída en los hombres con enfermedad en estadio patológico I fue del 3% en los hombres con tumores de carcinoma de nonembryonal predominantes, el 21% en hombres con carcinoma embrionario predominante tumores, y el 31% en aquellos con tumores predominantemente carcinomas embrionarios y la invasión linfovascular. [17, 18] en los niños, por lo general no se realizan resecciones quirúrgicas de ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad clínica en estadio II reciben quimioterapia. [19]

          47. Para los pacientes con enfermedad clínica y patológica en estadio II y marcadores tumorales séricos normales después de la orquiectomía, orquiectomía inguinal radical seguida de extracción de los ganglios linfáticos retroperitoneales seguido de dos ciclos de quimioterapia (es decir, etopósido y cisplatino con o sin bleomicina) y luego exámenes mensuales.

            Esta opción de la LRP más quimioterapia adyuvante se aplica a pacientes que han confirmado patológicamente metástasis de ganglios linfáticos, como resultado de la LRP y es más atractivo para los pacientes con estadio patológico IIB o IIC enfermedad. Los resultados de un gran estudio que compara la primera opción de tratamiento con la segunda opción de tratamiento fueron publicados. [20] Dos ciclos de quimioterapia basada en cisplatino (cisplatino, vinblastina, bleomicina [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino [ VAB VI]) impidió una recaída en más de 95% de los pacientes. Una tasa de recaída del 49% se observó en los pacientes asignados a la observación; Sin embargo, la mayoría de estos pacientes podría ser tratado eficazmente, y no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia global. El estudio concluyó que la terapia adyuvante casi siempre prevenir la recaída en pacientes tratados con cirugía óptima, seguimiento y quimioterapia; Sin embargo, la observación con quimioterapia solamente para recaída conducirá a una tasa de curación similar.

          48. orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía posterior para eliminar cualquier masa residual (si está presente), seguido de exámenes mensuales. [13]

            Esta opción es más atractiva para los pacientes con elevación de marcadores tumorales séricos y / o estadio clínico IIB o IIC enfermedad. La combinación de quimioterapia más resección de masas residuales en estos pacientes resulta en la curación en más de 95% de los pacientes. [14, 21]

            regímenes de quimioterapia incluyen:

            • BEP:. Bleomicina más etopósido más cisplatino para tres cursos [22, 23] un régimen modificado se ha utilizado en los niños [19].
            • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en pacientes de buen pronóstico [24].
              • PVB: cisplatino vinblastina más más bleomicina.
              • VAB VI. Vinblastina más dactinomicina más bleomicina más ciclofosfamida y cisplatino [26]
              • VPV:. Vinblastina y cisplatino más etopósido [27]

              En una comparación aleatorizada de PVB contra BEP, actividad anticancerosa equivalente fue visto pero con menos efectos tóxicos con el uso de BEP. [20, 28]

              Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, la extirpación quirúrgica de las masas residuales debe ser realizada. El calendario de este tipo de cirugía requiere un juicio clínico pero con mayor frecuencia después de tres o cuatro ciclos de quimioterapia combinada y la normalización o estabilización de los marcadores séricos. La presencia de marcadores persistentemente elevados no es una contraindicación para la resección de masas residuales, pero los pacientes con aumento de los marcadores al final de la quimioterapia generalmente son tratadas con quimioterapia de rescate. A pesar de numerosos estudios, no hay predictores suficientemente precisas de la histología de masas residuales han sido validados. Por lo tanto, el nivel de atención es la resección de todas las masas residuales aparentes en las exploraciones en pacientes que presentan marcadores normales o estables después de responder a la quimioterapia. La presencia de elementos malignos no seminomatosos de células germinales en el espécimen resecado es un signo de mal pronóstico y con frecuencia es un factor desencadenante de quimioterapia adicional. Sin embargo, los hombres con cáncer residual microscópica solamente tienen un pronóstico mucho más favorable que los hombres con enfermedad residual más sustancial. [29, 30] La identificación de los pacientes que se benefician de la quimioterapia adicional no es posible a partir de los datos existentes.

              En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía debido a la enfermedad metastásica en peligro la vida. Cuando se hace esto, la orquiectomía después del inicio o finalización de la quimioterapia es aconsejable eliminar el tumor primario. Existe una incidencia alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiológicamente después de la quimioterapia basada en platino. [31]

              Ensayos clínicos en curso

              información general sobre ensayos clínicos también está disponible en el sitio web del NCI.

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              Etapa III El cáncer testicular

              El seminoma en estadio III y no seminomas son generalmente curables pero tienen diferentes criterios para estimar el pronóstico.

              Los pacientes con seminomas diseminados se pueden dividir en grupos de bajo riesgo y de riesgo intermedio en función de si las metástasis viscerales no pulmonares están presentes. pacientes de riesgo (es decir, aquellos con metástasis solamente a los ganglios linfáticos y / o los pulmones) tienen una supervivencia a 5 años libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) del 82% y 86%, respectivamente. los pacientes de seminoma con riesgo intermedio tienen una SLP y la SG tasa del 67% y 72%, respectivamente, a los 5 años. [1]

              Los pacientes con seminomas diseminados se pueden dividir en grupos favorable, intermedio y de riesgo desfavorable, en función de si las metástasis viscerales no pulmonares están presentes, el sitio del tumor primario (es decir, ya sea frente a mediastino gonadal o retroperitoneal), y el nivel de suero marcadores tumorales. [1]

              • La mala situación de riesgo: Los hombres con tumores primarios mediastínicos, metástasis viscerales no pulmonares, o marcadores tumorales séricos muy elevada y se considera que son pobres en riesgo. (Consulte la sección Información sobre los estadios del cáncer de testículo de este sumario para obtener más información.)
              • Riesgo intermedio: Los hombres con los niveles de marcadores tumorales intermedios se consideran de riesgo intermedio.
              • De bajo riesgo: Los hombres con enfermedad de bajo riesgo tienen un testículo o retroperitoneal primario, metástasis limitadas a los ganglios linfáticos y / o los pulmones, y los marcadores tumorales que se encuentran en el rango de bajo riesgo.

              Ensayos clínicos de quimioterapia para los tumores de células diseminada testículo y extragonadales germinales

              Consideraciones especiales durante la quimioterapia

              Del mismo modo, un estudio poblacional de cáncer de testículo en Japón en la década de 1990 reportó una asociación significativa entre la supervivencia y el número de pacientes con cáncer de testículo tratados. La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue del 98,8% en hospitales de alto volumen en comparación con el 79,7% en los hospitales de bajo volumen. Después de ajustar por edad y etapa, la razón de riesgo de muerte en un hospital de alto volumen fue de 0,11 (IC del 95%, 0,025-0,495). [18] Varios otros estudios han reportado resultados similares. [19 -21] Como en cualquier aleatorizado el diseño del estudio, los factores de selección de pacientes y los factores que llevan a los pacientes a escoger su tratamiento en un centro frente a otro puede hacer que la interpretación de estos resultados difíciles.

              Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con seminomas

              anomalías radiológicas residuales son comunes en la finalización de la quimioterapia. Tales masas no son tratados a menos que crezcan o se histopatología revelaron contener el cáncer viable. En una serie consecutiva retrospectiva combinada de 174 pacientes con seminoma con enfermedad residual después de la quimioterapia observados en diez centros de tratamiento, la radiación empírica no se asoció con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia libre de progresión después de la finalización de la quimioterapia basada en platino combinación. [23] [Grado de pruebas:. 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de pacientes con seminoma residual que requiere terapia adicional [24] masas más grandes son más susceptibles de albergar el cáncer viable, pero no hay criterios de tamaño con alta sensibilidad y especificidad. 18 La tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) han demostrado ser útiles en la identificación de pacientes que tienen cáncer viables, pero la tasa de falsos positivos es sustancial en algunas series. [25 -27] La ​​fuerza del tomógrafo por emisión de positrones ( TEP) en las masas residuales seminoma es que tienen una sensibilidad muy alta y una tasa de falsos negativos. Por lo tanto, para los hombres con masas residuales para los cuales se está planificando la resección, una PET negativa proporciona evidencia de que la cirugía no es necesaria.

              Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con tumores no seminomatosos

              masas residuales después de la quimioterapia en hombres con tumores de células germinales no seminomatosos a menudo contienen cáncer viable o teratoma, y ​​el estándar de tratamiento es la resección de todas las masas tan cuando sea posible. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados y controlados que evalúen este tema. En lugar de ello, la práctica se basa en el hecho de que neoplasia viable se encuentra a menudo en la cirugía en estos pacientes, y la presunción es que estos tumores se progresar si no resecado. Si los marcadores tumorales séricos están subiendo, la quimioterapia de rescate se da generalmente, pero los marcadores tumorales estables o lentamente en declive no son una contraindicación para la resección de masas residuales.

              Las series de casos de hombres sometidos a resecciones después de la quimioterapia han informado de que aproximadamente el 10% tendrá cáncer de células germinales viables, el 45% tendrá teratoma, y ​​el 45% no tendrá ningún tumor viable. Se han hecho [30] Numerosos intentos para identificar a los pacientes que necesitan cirugía y los pacientes que se pueden observar de forma segura. Las variables de predicción de resultado sólo de necrosis o fibrosis en la cirugía son: [31]

              • La ausencia de cualquier teratoma en el tumor primario.
              • Prequimioterápico suero normal de la alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana β-y lactasa deshidrogenasa.
              • Una, pequeña masa residual.
              • Una gran disminución en tamaño de la masa durante la quimioterapia.

              Sin embargo, sólo una proporción muy pequeña de los hombres tienen características favorables suficientes para tener menos de un 10% de probabilidad de tener neoplasia viable en sus masas residuales, y por lo tanto la utilidad de los modelos actuales se ha cuestionado. [24, 32]

              Cuando hay varios sitios de la enfermedad residual están presentes, todas las masas residuales generalmente se resecan. Si no es factible quirúrgicamente, generalmente no se lleva a cabo la resección. Algunos pacientes pueden presentar hallazgos patológicos discordantes (por ejemplo, la fibrosis / necrosis, teratoma o carcinoma) en masas residuales en el abdomen frente al pecho. Algunos centros médicos llevan a cabo operaciones simultáneas retroperitoneales y torácicas para extirpar masas residuales, [28, 33], pero la mayoría no lo hacen. Aunque el acuerdo entre las histologías de las masas residuales que se encuentran después de la quimioterapia por encima del diafragma en comparación con las que se encuentran por debajo del diafragma es sólo moderada (índice kappa = 0,42), existe alguna evidencia de que si la resección retroperitoneal se lleva a cabo en primer lugar, los resultados se pueden utilizar para guiar las decisiones acerca a si se realiza una toracotomía. [34]

              En una serie de casos multi-institucional de la cirugía para extirpar masas residuales después de la quimioterapia en 159 pacientes, solo se encontró necrosis en la toracotomía en alrededor del 90% de los pacientes que tenían necrosis solamente en las masas retroperitoneales. La cifra fue de alrededor del 95% si el tumor primario testicular original había contenido elementos de teratoma. Por el contrario, la histología de masas residuales de la toracotomía no resultó tan bien la histología de masas retroperitoneales. [34] No obstante, algunos centros siguen apoyando la resección de todas las masas residuales, incluso si la necrosis se encuentra en el retroperitoneo. [35]

              Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial para pacientes de no seminoma con enfermedad de bajo riesgo:

              • orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con múltiples fármacos. [38]

              combinaciones de quimioterapia incluyen:

              • BEP:. Bleomicina más etopósido más cisplatino para tres ciclos de 21 días [7 -9, 11]
              • EP:. Etopósido más cisplatino para cuatro ciclos de 21 días [13, 39, 40] Cuatro ciclos de EP deben ser considerados para los hombres con bajo riesgo seminoma metastásico que tienen una contraindicación para recibir bleomicina.

              Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial de los pacientes con enfermedad no seminoma intermedio y de riesgo alto:

              • orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con múltiples fármacos. [38]

              combinaciones de quimioterapia incluyen:

              • BEP:. Bleomicina más etopósido más cisplatino [3, 4, 41, 42]
              • VIP:. Etopósido más ifosfamida y cisplatino [5, 41] Cuatro ciclos de VIP se debe considerar para los pacientes con riesgo intermedio seminoma metastásico que tienen una contraindicación para recibir bleomicina.

              La gestión de las masas residuales después de la quimioterapia para pacientes con seminoma

              • En pacientes con seminoma, las masas residuales después de la quimioterapia son por lo general fibrótica, pero pueden contener seminoma residual que requiere terapia adicional [43, 44] Hay tres estrategias de gestión estándar.:
              • Observación con ningún tratamiento adicional o biopsias a menos que el aumento (s) masa residual (es) de tamaño.
              • La observación de masas más pequeñas de 3 cm y la resección quirúrgica de las masas de 3 cm.
              • FDG-PET de 2 meses después de la quimioterapia se completa con la observación de las masas de PET-negativas y resección de masas PET-positivos.

              La gestión de las masas residuales después de la quimioterapia para pacientes con seminoma

              • En los pacientes que tienen masas residuales después de la quimioterapia, todas esas masas deben ser resecados si es técnicamente factible. Si algunas, pero no todas, las masas residuales pueden ser resecados, la cirugía es por lo general no llevan a cabo. La razón fundamental para la cirugía en esta configuración es que aproximadamente la mitad de las masas contendrá tumor viable, ya sea teratoma o cáncer.

              Ensayos clínicos en curso

              información general sobre ensayos clínicos también está disponible en el sitio web del NCI.

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              El cáncer testicular recurrente

              Altas dosis de quimioterapia con trasplante autólogo de médula también se ha utilizado en la serie de casos no controlados en el contexto de la enfermedad recurrente. [4 -11] Sin embargo, un ensayo aleatorio controlado que compara las dosis convencionales de quimioterapia de rescate con quimioterapia de alta dosis con rescate autólogo de médula mostró más efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis alta sin ninguna mejora en la tasa de respuesta o la supervivencia general [12] [Grado de comprobación: 1iiA]. en algunos pacientes muy seleccionados con enfermedad resistente a la quimioterapia confinada a un solo sitio, quirúrgica la resección puede rendir SSE a largo plazo. [13, 14] una serie de casos sugiere que un régimen de mantenimiento diario de etopósido oral (tomado 21 días de los 28 días) puede beneficiar a los pacientes que logran una remisión completa después de la terapia de rescate. [15]

              Un caso especial de recidiva tardía puede incluir pacientes que recaen más de 2 años después de lograr una remisión completa; esta población representa menos del 5% de los pacientes que están en remisión completa después de 2 años. Los resultados con la quimioterapia son pobres en este subgrupo de pacientes, y el tratamiento quirúrgico parece ser superior, si es técnicamente factible. [16] El teratoma puede ser susceptible a la cirugía durante recaída y teratoma también tiene un mejor pronóstico que el carcinoma después de una recaída tardía. El teratoma es un subtipo histológico relativamente resistente, por lo que la quimioterapia puede no ser apropiado.

              Los ensayos clínicos son apropiados y deberán considerarse siempre que sea posible, incluyendo la fase I y fase II para aquellos pacientes que no logran una remisión completa con terapia de inducción, o para aquellos que no alcanzan una remisión completa después de etopósido y cisplatino en su recaída inicial o para pacientes que tienen una segunda recaída. [17]

              Ensayos clínicos en curso

              información general sobre ensayos clínicos también está disponible en el sitio web del NCI.

              referencias
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              Modificaciones a este sumario (02/17/2016)

              Los sumarios con información sobre el cáncer del PDQ revisa y actualiza regularmente nueva información disponible. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

              estadísticas con nuevos casos y muertes estimadas actualizado para 2016 (citado American Cancer Society como referencia 1).

              Un cambio editorial se hizo para esta sección.

              Información sobre este sumario del PDQ

              Propósito de este sumario

              Este sumario del PDQ información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información basada en la evidencia integral, revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de testículo. Se pretende que sea una fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes con cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones para el cuidado de la salud.

              Revisores y actualizaciones

              miembros de la junta de revisión recientemente publicado artículos cada mes para determinar si un artículo debería:

              • se discutirá en una reunión,
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              • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

              Los cambios en los sumarios se realizan a través de un proceso de consenso en el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de las pruebas en los artículos publicados y determinan la forma en que el artículo debe ser incluido en el resumen.

              El revisor principal del sumario sobre el cáncer testicular es:

              • Timoteo Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

              Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a través de correo electrónico Cancer.gov de la página web del NCI nosotros. No se comunique con los miembros del Consejo para con preguntas o comentarios sobre los sumarios. los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

              Grados de comprobación

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              El PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos de PDQ se puede usar libremente como texto, no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se presenta en su totalidad y se actualiza regularmente. Sin embargo, un autor se le permitiría escribir una frase como “El sumario con información sobre el cáncer del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

              La citación preferido para este sumario del PDQ es:

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