Heridas quirúrgicas, drenaje excesivo de la herida quirúrgica.

Heridas quirúrgicas, drenaje excesivo de la herida quirúrgica.

factores quirúrgicas locales tales como infección, edema, seroma y la formación de hematomas, la tensión de la herida, trauma de la herida, drenaje de la herida, la presencia de dispositivos de drenaje, espasticidad muscular, y apósitos para heridas afectan la cicatrización de heridas postoperatorio.

corriente Información general

factores quirúrgicas locales tales como infección, edema, seroma y la formación de hematomas, la tensión de la herida, trauma de la herida, drenaje de la herida, la presencia de dispositivos de drenaje, espasticidad muscular, y apósitos para heridas afectan la cicatrización de heridas postoperatorio. Consideraciones para optimizar la curación se debe dar para reducir la tensión a través del sitio quirúrgico y para mejorar la perfusión, la nutrición, y la destrucción de los radicales libres. opciones quirúrgicas reconstructivas deben ser considerados para pacientes seleccionados cuya longitud de la curación sería extraordinariamente largo y cuyo estado de salud es adecuado para una rápida curación.

Una búsqueda sistemática de la literatura de guías de práctica clínica sobre las heridas quirúrgicas se completó utilizando las bases de datos Medline, CINAHL y Embase y 46 centros de información de referencia. Un bibliotecario participó en la identificación de las palabras clave adecuadas y estrategias de búsqueda para asegurarse de que se han encontrado todas las directrices sobre el tema.

La siguiente figura indica el AGREE dominio resultados de estas guías de tratamiento de heridas quirúrgicas.

Las siguientes recomendaciones generales tienen por objeto ayudar a los médicos ocupados proporcionan una excelente atención. Se basan en las directrices de alto rango que se hace referencia. Sólo la guía SIGN proporciona una guía para la atención post-quirúrgica general. Las otras directrices están dirigidas hacia temas específicos que no se describen en nuestras recomendaciones. Se aconseja a los profesionales para revisar los lineamientos que se ocupan de su especialidad quirúrgica.

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Nivel de evidencia

Cirugía cardíaca

retroesternal complicaciones incluyen mediastinitis, derrame pericárdico, hematoma, derrame tabicado, y empiema. diagnóstico y tratamiento tempranos son críticos. complicaciones solapa de cierre incluyen hematomas, pérdida parcial del colgajo, dehiscencia de la herida, la necrosis de la herida y hernia abdominal. Los factores asociados con complicaciones cierre de solapa, infección recurrente o muerte incluyen tanto factores del paciente y relacionadas con la técnica. Estos incluyen la obesidad, antecedentes de tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la septicemia posterior esternotomía, cosecha arteria mamaria interna, el uso de una bomba de balón intra-aórtica y el infarto de miocardio perioperatorio. Además, la desnutrición manifiesta o subclínica puede jugar un papel, junto con el estado inmunológico.

Hoy en día, hasta el 20% de los organismos cultivados a partir de esternotomía sitios infectados son resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y aproximadamente el 20% son microorganismos gramnegativos. La terapia antibiótica adecuada es crucial para el éxito del tratamiento de la mediastinitis. Como la mayoría de los pacientes que ya han recibido tratamiento profiláctico con antibióticos, es importante establecer una cobertura antibiótica empírica muy amplio y profundo que incluye especies de Pseudomonas. a continuación, los resultados del cultivo pueden guiar el uso de antibióticos. a menudo se requiere un tratamiento a largo plazo, por lo general durante varias semanas o meses.

  • La evaluación cuidadosa se requiere de la herida, drenaje de la herida, la exposición de alambre, la inestabilidad esternal y la comunicación potencial con el espacio pleural para identificar todos los problemas posibles.
  • La identificación temprana de mediastinitis y las mejoras en el manejo perioperatorio y cuidados intensivos de los pacientes con insuficiencia multiorgánica puede reducir las tasas de morbilidad y mortalidad.
  • El manejo exitoso requiere el reconocimiento temprano basado en un alto índice de sospecha, el examen físico detallado, el conocimiento de signos y síntomas clínicos, de imagen adecuada y la terapia quirúrgica rápida.
  • terapias avanzado de heridas, tales como el uso de Apligraf, un sustituto de la piel de bioingeniería, o la terapia de la herida de presión negativa, puede aumentar la curación de heridas esternotomía.

Consenso sobre las técnicas de prevención eficaces aún no se ha alcanzado. La evaluación cuidadosa del paciente, una técnica quirúrgica meticulosa y completa adhesión a los protocolos de asepsia dentro de la sala de operaciones se requieren para prevenir las complicaciones de la herida esternal.

Se desarrolló la siguiente clasificación de las infecciones de la herida esternal. Tipo Profundidad Descripción 1a superficiales de la piel y dehiscencia tejido subcutáneo 1b exposición superficial de suturar la fascia profunda 2a hueso expuesto profundo, esternotomía cable estable 2b huesos, lo expuesto, inestable por cable esternotomía 3a necrótico expuesto profunda o hueso fracturado, inestable, corazón expuestos 3b profundo de tipo 2 o 3 con septicemia

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Nivel de evidencia

Heridas que no sanan post-quirúrgicas

• Dehiscencia (separación por incisión): La falta de una herida quirúrgica para curar en aposición es más a menudo debido a un error quirúrgico, pero los factores locales o sistémicos también puede causar dehiscencia. socavamiento inadecuada o mala planificación puede producir una tensión excesiva en la herida, causando suficiente fuerza mecánica para separar la incisión. Excesivamente apretados suturas pueden causar necrosis de los tejidos, disminuyendo la fuerza de la herida. Electrocauterio causa la necrosis, aumento de la inflamación y la disminución de la herida fuerza. la eliminación prematura de las suturas superficiales puede causar dehiscencia, especialmente si las capas más profundas del tejido no se han suturado de manera adecuada. hemostasia ineficaz y espacio muerto también aumentan el riesgo de dehiscencia. Los factores sistémicos asociados a la misma son el consumo de tabaco, una variedad de condiciones de comorbilidad, edad superior a 65 años, y varios medicamentos, especialmente agentes antiinflamatorios e inmunosupresores.

La terapia de heridas con presión negativa (TPN) reduce la colonización bacteriana de fluido intersticial y e incrementa la angiogénesis y la perfusión, para ayudar en la curación de heridas dehiscencia. Los beneficios de esta modalidad pueden referirse a la eliminación continua de los efluentes de la herida, que puede contener bacterias y citoquinas inhibidoras. NPWT idealmente se debe continuar hasta que la herida es completamente granulado y ya no socavada. Una nutrición adecuada es esencial para la curación, y las tecnologías avanzadas, como la TPN, son ineficaces si el cuerpo del paciente no puede responder.

Cuando el objetivo de la TPN es el cierre de una herida abdominal, la fascia abdominal debe estar intacto para prevenir la evisceración. Implantes e injertos vasculares no deben ser infectados para evitar el drenaje de la herida en curso como la granulación cubre estos “cuerpos extraños”. Desbridamiento adecuado para proporcionar un lecho de la herida limpia permite el máximo beneficio de la estimulación angiogénica.

El manejo adecuado de la carga bacteriana excesiva o infección con antibióticos sistémicos o preparaciones tópicas antimicrobianos es fundamental para prevenir la formación de abscesos. Del mismo modo, el control regular de los abscesos en desarrollo simplifica la gestión durante la cicatrización. Unroofing de extensiones es beneficioso, como puentes de piel fina entre dos heridas en una incisión son a menudo mal vascular. Beefy tejido de granulación rojo es un signo de curación con TPN, mientras pálido y tejido de granulación friable puede ser un indicador importante de infección. tejido hipergranulación puede requerir el control con nitrato de plata para evitar problemas con la epitelización.

Protección de la piel es importante, ya que el cierre hermético de la unidad de la TPN a la piel que rodea la herida puede comprometer la función barrera de la piel. Protección de la piel por lo general se puede proporcionar con hidrocoloides, y preparaciones antifúngicas puede gestionar las infecciones por Candida.

La terapia con oxígeno hiperbárico también aumenta los niveles de oxígeno del tejido, la angiogénesis y la producción del factor de crecimiento, al tiempo que reduce el edema tisular.

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Reconstrucción y reparación de plásticos

La cirugía plástica reconstructiva puede ser utilizado para corregir anormalidades faciales y otros que se producen como resultado de defectos congénitos, trauma, infección o enfermedad. El objetivo de la cirugía reconstructiva puede ser para mejorar la función, apariencia o ambos. La cirugía reconstructiva es generalmente planeada cuidadosamente y con frecuencia lleva a cabo en etapas.

defectos grandes de la piel a menudo requieren el uso de injertos, la expansión del tejido o colgajos. ,,,, Hueso / tejido local regional musculocutáneo fasciocutáneo suave o colgajos libres microvasculares pueden usarse para rellenar defectos. Desde hace algún tiempo, la microcirugía ha permitido la reinserción de miembros amputados.

Las complicaciones de la cirugía reconstructiva incluyen retraso en la cicatrización, sangrado y formación de hematoma, dehiscencia, fracaso del injerto, formación de cicatrices y contractura, insuficiencia de anastomosis de los vasos, y la infección. Los factores del paciente, aumentando el riesgo de complicaciones son el tabaquismo, la historia de la radiación, enfermedades del tejido conectivo, mala perfusión, la desnutrición y compromiso inmunológico. factores quirúrgicos que afectan a las complicaciones incluyen la hemostasia inadecuada, mala técnica de sutura, vascularización inadecuada de las zonas de injertos, y la manipulación excesiva de los sitios de injerto, lo que interfiere con la toma del injerto.

Manejo de las complicaciones de la herida sigue los principios de la cicatrización de heridas: frente a los factores sistémicos y locales, el equilibrio bacteriana e infección, y las preocupaciones centradas en el paciente.

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Nivel de evidencia

La cicatrización de heridas quirúrgicas

cicatrices en la piel es el punto final normal de la reparación de tejidos, y las cicatrices generalmente se desarrollan después de la lesión cutánea. Los individuos varían considerablemente en su potencial para la formación de cicatrices. Las cicatrices pueden ser normales o líneas finas cicatrices anormales, que pueden agruparse bajo la denominación generalizada (estirada), atróficas, hipertróficas, queloides y. También se puede producir una contractura de la cicatriz. (Bayat, BMJ 2003; 326: 88-92) cicatrización anormal puede producir funcional (incluso incapacitante), cosmética, problemas psicológicos y sociales que pueden llevar a un alto costo emocional y económico. consideraciones incluyen la revisión de cicatrices equilibrar los beneficios potenciales contra el riesgo de una mala respuesta y complicaciones iatrogénicas.

  • Estirado: La tensión en una cicatriz en una dirección produce una cicatriz estirado, por lo general en las primeras 3 semanas después de la cirugía. cicatrices estiradas son planas, pálida, suave y asintomáticas, y que a menudo se ven después de una cirugía de rodilla o el hombro.
  • Atrófica: Estas cicatrices son pequeñas, planas, deprimido por debajo del nivel de la piel circundante, y, a menudo con sangría o invertida. Las cicatrices atróficas se ven a menudo después de la varicela o el acné.
  • contracturas de la cicatriz: Contractura ocurre a menudo en las cicatrices que cruzan un pliegue de la piel o de las articulaciones en ángulo recto, especialmente cicatrices por quemaduras. Contractura comienza antes de la cicatriz madura y puede ser incapacitante o disfuncionales. Las contracturas son típicamente hipertrófica.
  • Hipertrófica: Estas cicatrices son criados pero permanecen dentro de los límites de la lesión original. La tensión en una cicatriz de muchas direcciones produce una cicatriz hipertrófica. Las cicatrices hipertróficas son a menudo roja, inflamada, con picor y posiblemente doloroso y con frecuencia se producen después de la lesión por quemadura. Ellos tienden a desaparecer espontáneamente.
  • Queloide: Estos son cicatrices que se han extendido más allá de los márgenes de la lesión original plantearon. El patrón de desarrollo de queloides tiende a ser específica del sitio. Oído queloides del lóbulo menudo se convierten en grandes lóbulos, queloides deltoides crecer verticalmente, y queloides esternal centrales a menudo asumen una forma de mariposa. Este tipo de cicatriz puede estar inflamada, picazón y dolor. Los queloides no retroceden, sino que continúan creciendo con el tiempo, y casi siempre se repiten después de la extirpación simple.

Se requiere una evaluación precisa de diagnosticar una cicatriz y desarrollar una estrategia apropiada de tratamiento. La discusión de las opciones con el paciente es crucial. la severidad de la cicatriz se puede evaluar visualmente o mediante una escala de cicatriz. consideraciones de evaluación incluyen:

  • Causa y el desarrollo (mejoría o empeoramiento)
  • localización anatómica
  • Los síntomas
  • la severidad de la cicatriz
  • La gravedad de la alteración funcional
  • El estigma o el impacto psicológico.

enfoques de gestión incluyen:

  • Dejar solos: Es conveniente proceder al seguimiento cicatrices durante al menos un año para permitir la maduración antes de determinar un curso de acción apropiado. Algunas cicatrices es mejor dejarlos solos en el largo plazo.
  • No invasiva: la terapia de compresión, las máscaras y los clips, férulas o fundición, terapia tópica, antihistamínicos, láminas de silicona, de orientación psicológica y terapia de masaje son opciones no invasivas.
  • Invasivo: Revisión quirúrgica, la inyección intralesional de corticosteroides, la terapia con láser, inyección de fluorouracilo, bleomicina o interferón gamma, la radioterapia y la criocirugía son opciones invasivas para el tratamiento de cicatrices.
  • cicatrices estiradas suelen ser gestionados por la revisión de reducir el ancho, posiblemente con una férula.
  • Las cicatrices atróficas pueden mejorarse con las exfoliaciones químicas, el rejuvenecimiento con láser, dermoabrasión, supresión del sacador y cargas.
  • Las cicatrices queloides: Cirugía más radioterapia o un corticoide intralesional es el tratamiento más común para las cicatrices queloides.
  • La contractura de la cicatriz: La liberación quirúrgica con una férula, de fundición y la compresión puede ser requerida. También se pueden requerir injertos de piel.

De silicona cubierta de gel y corticosteroides intralesionales son las únicas terapias para los que existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones basadas en la evidencia. Estos tratamientos son útiles en una amplia variedad de cicatrices anormales, tales como las cicatrices hipertróficas y queloides.

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Nivel de evidencia

Infección del sitio quirúrgico

la vigilancia de SSI es una herramienta importante para identificar la calidad de la atención y las áreas de mejora para los servicios quirúrgicos. A medida que las estancias hospitalarias han disminuido en longitud, parte de esta vigilancia debe llevarse a cabo después de la descarga. Esta vigilancia puede incluir el contacto telefónico con los pacientes, la distribución de cuestionarios a los pacientes y cirujanos, y el seguimiento con los médicos el diagnóstico de infecciones del sitio quirúrgico.

La principal fuente de infección es flora normal del paciente que entra en el cuerpo a través de la incisión, aunque la contaminación del ambiente quirúrgico también contribuye. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar una ISQ incluyen la diabetes, el tabaquismo, la transfusión de sangre perioperatoria, el uso de corticosteroides y la hospitalización preoperatoria y la colonización por Staphylococcus aureus.

criterios estandarizados de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) describen las categorías de SSI:

  • infección incisional superficial: se desarrolla dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico y consiste en la piel o tejido subcutáneo de la incisión
  • infección incisional profunda: se desarrolla dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico o dentro de 1 año de la colocación del implante y consiste en tejidos blandos profundos de la incisión
  • La infección de órgano o espacio: se desarrolla dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica o, si el implante está en su lugar, dentro de 1 año y consiste en cualquier parte de la anatomía que fue manipulado o abierto durante la cirugía, a excepción de la incisión.

Se estima que aproximadamente la mitad de las infecciones del sitio quirúrgico se puede prevenir. El Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomienda los siguientes enfoques basados ​​en la evidencia para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico:

  • Clase I: limpio, las heridas no infectadas sin inflamación, con cierre por primera intención, que no entran en el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital o del tracto urinario no infectada
  • Clase II: heridas limpias-contaminadas, que implican la entrada al tracto respiratorio, gastrointestinal, genital o del tracto urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual
  • Las heridas contaminadas, incluyendo nuevas heridas abiertas accidentales, la cirugía con importantes interrupciones de la técnica estéril o derrames bruto del tracto gastrointestinal, y las incisiones con infección aguda no purulenta visible: Clase III
  • Clase IV: heridas sucias-infectadas, incluyendo las viejas heridas traumáticas con tejido necrótico, heridas con víscera perforada, y aquellos con infección existente.
  • Eliminar el vello de manera apropiada. El CDC recomienda el pelo no se puede quitar a menos que interfiera con la cirugía, y luego se retira con una maquinilla eléctrica, en lugar de máquinas de afeitar o cremas depilatorias. Afeitar crea cortes microscópicos que aumentan el riesgo de SSI y depilatorios pueden causar reacciones de hipersensibilidad. Desarrollo de protocolos de depilación y la eliminación de las maquinillas de afeitar desde el hospital puede ser útil.
  • Mantener el control de la glucosa en sangre postoperatoria en los principales pacientes de cirugía cardiaca. La hiperglucemia aumenta el riesgo de SSI, y el control de la glucosa disminuye la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con diabetes. El grado de hiperglucemia se puede correlacionar con el riesgo SSI para las heridas esternales y cirugía cardiaca. detección preoperatoria para la diabetes, la educación del personal y un control de la glucosa perioperatoria o protocolo de infusión de insulina puede ser útil.
  • Manutención de la temperatura en los pacientes de cirugía colorrectal. La hipotermia (

Otras intervenciones prometedoras incluyen los siguientes:

  • Tener el baño del paciente o ducha con un jabón antimicrobiano antes de la cirugía para reducir la colonización de la epidermis
  • Garantía de una norma de sala de operaciones apropiadas para la ventilación, limpieza y desinfección y supervisar el cumplimiento de las normas
  • El aumento de la tensión de oxígeno en el lugar de la incisión al proporcionar oxígeno suplementario perioperatorio, incluyendo durante 2 horas después de la operación
  • Cubriendo la incisión durante 24 a 48 horas con un apósito estéril no adherente: sellos de fibrina de una incisión quirúrgica dentro de las 24 horas
  • Mantener la higiene meticulosa de las manos antes y después de los cambios de apósito, póngase en contacto con la incisión y con otras partes del cuerpo del paciente
  • El uso de guantes estériles y técnicas para cambios de apósitos
  • La individualización de la educación del paciente antes de la descarga, sobre el cuidado de la incisión, la identificación de una infección, y saber cuándo llamar al médico.

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